無痛腸鏡麻醉中不同給藥方法對呼吸和循環(huán)的影響*

白 虹，李 飛， 靳三慶， 文 依，李欣洋， 康 亮

(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510655)

丙泊酚靜脈麻醉廣泛應(yīng)用于腸鏡檢查，但多數(shù)情況下均按公斤體重給藥[1]，造成較高的并發(fā)癥發(fā)生率[2]。我們假設(shè)滴定麻醉用于無痛腸鏡檢查可以提供快速舒適的麻醉，并減少并發(fā)癥的發(fā)生率。本文旨在對比滴定麻醉(以達(dá)到某一目標(biāo)為麻醉終點(diǎn))和傳統(tǒng)麻醉方法(按公斤體重給藥)用于無痛腸鏡時(shí)對呼吸循環(huán)的影響，同時(shí)評估不同的麻醉誘導(dǎo)終點(diǎn)在無痛腸鏡中的應(yīng)用。

材料和方法

1 對象

選擇腸鏡檢查患者90例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級 I－II級，年齡 18～60歲，體重指數(shù)(body mass index，BMI)18 ～30 kg/m2，隨機(jī)分成3組:改良警覺/鎮(zhèn)靜評分(modified observer’s assessment of a-lert/sedation，MOAA/S)組(M組)、睫毛反射消失組(E組)和對照組(C組)，每組30例。排除對研究有影響的嚴(yán)重并存疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

2 方法

術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后接麻醉監(jiān)護(hù)儀，開放上肢靜脈并連接靜脈注射泵，鼻導(dǎo)管給氧2 L·min－1。M組和E組為滴定麻醉組，麻醉誘導(dǎo)以注射泵勻速(1 mg·kg－1·min－1)靜脈泵注 1%丙泊酚，每 20 s評估 1次，分別以MOAA/S評分達(dá)1分或睫毛反射消失為誘導(dǎo)終點(diǎn)，兩組患者麻醉維持均用丙泊酚4 mg·kg－1·h－1靜脈泵注，病人出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)等情況，上調(diào)背景流量1 mg·kg－1·h－1，同時(shí)單次丙泊酚20 mg iv。C組采用傳統(tǒng)給藥方式，以2 mg·kg－1緩慢iv誘導(dǎo)麻醉，維持根據(jù)患者體動(dòng)等情況適當(dāng)追加丙泊酚，誘導(dǎo)和維持均以人工給藥。3組患者在腸鏡檢查過程中出現(xiàn)低血壓(血壓下降幅度超過基礎(chǔ)值的30%)時(shí)，多巴胺2 mg iv;心率小于50 min－1，阿托品0.5 mg iv;出現(xiàn)呼吸抑制[脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)＜92%持續(xù)時(shí)間超過30 s]，予托下頜，仍不能改善時(shí)面罩輔助通氣。

3 監(jiān)測指標(biāo)

記錄呼吸抑制和低血壓的發(fā)生例數(shù)。記錄患者誘導(dǎo)前1 min(Tb)，誘導(dǎo)終點(diǎn)即刻(Ti)，置入腸鏡后即時(shí)(T0)，置入腸鏡后 1、3、5 min(T1、T3、T5)和蘇醒時(shí)(Tr)的平均血壓(mean blood pressure，MBP)、心率(heart rate，HR)和 SpO2。記錄蘇醒時(shí)間(停藥至呼之睜眼的時(shí)間)，以及麻醉期間的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、躁動(dòng)等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，均數(shù)比較采用One－way ANOVA和Bonferroni法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般情況

共入組79例病人，C組因誘導(dǎo)后循環(huán)、呼吸抑制發(fā)生率高，完成19例后終止，其余兩組均完成30例。3組病人年齡、身高、體重及性別比例無顯著差異(P＞0.05)。

2 呼吸循環(huán)等情況

M組低血壓和呼吸抑制發(fā)生例數(shù)較C組少(P＜0.05)，總并發(fā)癥發(fā)生率C組較M組和E組高(P＜0.05)，見表1。

表1 3組病人并發(fā)癥發(fā)生情況Table1.Complications of patients among the three groups

3 血流動(dòng)力學(xué)、SpO2變化趨勢及蘇醒情況

3組病人MBP在Ti及T0兩個(gè)時(shí)點(diǎn)，均較Tb時(shí)降低(P＜0.05)。從Tb到Tr病人血壓波動(dòng)和心率波動(dòng)3組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見圖1。3組病人SpO2變化組間無顯著差異(P＞0.05)。蘇醒時(shí)間 M 組(3.8 min±2.2 min)和 E 組(4.4 min±2.7 min)短于 C 組(6.4 min±2.5 min)(P ＜0.05)。

討 論

腸鏡檢查過程中，常因?yàn)槌錃饧袄w維鏡推進(jìn)等刺激引起腸道反射性痙攣而出現(xiàn)難以忍受的腹痛甚至明顯絞痛[3]。麻醉下腸鏡檢查，可以減輕患者焦慮，提高患者的就診率和和依從性[4]，同時(shí)為內(nèi)鏡醫(yī)生更為有效仔細(xì)的檢查提供條件。當(dāng)前大部分麻醉醫(yī)生在腸鏡檢查丙泊酚靜脈麻醉時(shí)仍按照公斤體重給藥[1]，易出現(xiàn)較大的呼吸和循環(huán)波動(dòng)。在國內(nèi)有限的一些研究中，采用睫毛反射消失為無痛腸鏡麻醉誘導(dǎo)終點(diǎn)[5]，但沒有提出滴定麻醉的概念。滴定麻醉給藥方式，關(guān)注病人對麻醉藥物反應(yīng)的個(gè)體差異，以某一目標(biāo)為給藥終點(diǎn)，不考慮患者的公斤體重，達(dá)到目標(biāo)即停止給藥。滴定麻醉已逐漸受到關(guān)注并有學(xué)者對其進(jìn)行研究[6]。

本研究中，并發(fā)癥發(fā)生率C組高于M組和E組，提示傳統(tǒng)的給藥方法有其局限性，容易造成麻醉過深，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸、循環(huán)波動(dòng)，而滴定給藥可以為病人帶來更為平穩(wěn)安全的麻醉。本研究發(fā)現(xiàn)M組病人嚴(yán)重低血壓發(fā)生率和呼吸抑制發(fā)生率明顯小于C組，提示在無痛腸鏡以MOAA/S評分為滴定誘導(dǎo)終點(diǎn)更為安全。C組病人蘇醒時(shí)間較M組及E組延長，提示滴定給藥方式較傳統(tǒng)給藥方式使病人更快蘇醒，能提供更加精準(zhǔn)的麻醉。

3組病人誘導(dǎo)結(jié)束后，血壓較基礎(chǔ)血壓均有不同程度下降(P＜0.05)，但M組和E組病人血壓下降幅度很少超過基礎(chǔ)值的30%。其血壓下降可能與患者在腸鏡檢查前的緊張、焦慮狀態(tài)及腸道準(zhǔn)備所用瀉藥致血容量相對不足有關(guān)[7];同時(shí)丙泊酚具有一定的循環(huán)抑制作用。在T0時(shí)點(diǎn)，3組病人血壓無上升趨勢，說明3組誘導(dǎo)劑量丙泊酚所達(dá)到的麻醉深度均可以滿足腸鏡置入。本研究中滴定麻醉的兩組病人在誘導(dǎo)后生命征波動(dòng)及蘇醒時(shí)間上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示MOAA/S評分1分和睫毛反射消失均可以作為滴定腸鏡麻醉時(shí)的誘導(dǎo)終點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)M組誘導(dǎo)前后血壓波動(dòng)幅度較E組小，表現(xiàn)為趨勢圖曲線更為平緩，二者間無顯著差異，可能與樣本量相對偏小有關(guān)。

綜上所述，滴定麻醉更適用于無痛腸鏡檢查，能為患者提供更為平穩(wěn)的麻醉。

Figure1.Changes of mean blood pressure(MBP;A)and heart rate(HR;B)in patients during anesthesia for painless colonoscopy.Group M(n=30):MOAA/S scale at 1 as the anesthesia induction end point;group E(n=30);disappearance of eyelash reflex as the anesthesia induction end point;group C(n=19):control group.Patients were titrated with continous intravenous infusion of propofol in group M and group E，while patients in group C were treated with intermittent intravenous blous injection of propofol(2 mg/kg).Tb:before anesthesia;Ti:the time whten induction finished;T0:the time when coionoscopy began;Tb:before anesthesia;Ti:the time when induction finished;T0:the time when colonoscopy began;T1，T3，T5:1，3 and 5 min after colonoscopy began，respectively;Tr:the time when patients recovered..*P＜0.05 vs Tb.圖1 3組病人平均血壓和心率的變化

[1]韓利平，邵紅玲，宋美麗.單純丙泊酚麻醉用于無痛腸鏡的鎮(zhèn)痛效果的探討[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(9):57－58.

[2]Gepts E，Claeys MA，Camu F，et al.Infusion of propofol(‘Diprivan’)as sedative technique for colonoscopies[J].Postgrad Med J，1985，61(Suppl 3):120 －126.

[3]Nattermann C，F(xiàn)immers R，Bayer B.Irritable bowel syndrome:colonoscopy painful and difficult?[J].Med Klin(Munich)，2004，99(12):713－718.

[4]Andrus CH，Dean PA，Ponsky JL.Evaluation of safe，ef-fective intravenous sedation for utilization in endoscopic procedures[J].Surg Endosc，1990，4(3):179 －183.

[5]曹 彬，陶 峰，程雪霞，等.無痛腸鏡安全性的臨床研究(附1700例報(bào)告)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(11):1196－1200.

[6]Powers KS，Nazarian EB，Tapyrik SA，et al.Bispectral index as a guide for titration of propofol during procedural sedation among children[J].Pediatrics，2005，115(6):1666－1674.

[7]黃曉東，羅和生，余保平，等.小檗堿對豚鼠回腸電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)影響的研究[J].中國病理生理雜志，2003，19(1):14－17.