陳剛，胡優(yōu)威，譚益云，曾凱斌

（湖南省湘潭市中心醫(yī)院脊柱外科，湖南 湘潭 411100）

在很多重度脊髓型頸椎病患者中可同時(shí)合并頸椎后縱韌帶骨化（OPLL），臨床癥狀重，其手術(shù)治療難度和風(fēng)險(xiǎn)均明顯增大，其手術(shù)方式的選擇往往較難決定。我們自2006-07-2011-01 期間分別采用前路手術(shù)及后-前路聯(lián)合手術(shù)治療合并頸椎OPLL 的重度脊髓型頸椎病患者38例，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例合并OPLL 的重度脊髓型頸椎病患者，均有不同程度的頸脊髓受壓癥狀，其中男25例，女13例；年齡49～77歲，平均61.7歲。隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，平均20個(gè)月。

行前路手術(shù)組（A組）22例，患者以脊髓前方壓迫為主、OPLL 骨化節(jié)段≤2個(gè)，其中男15例，女7例，術(shù)前病程平均3.1年，均行椎體次全切結(jié)合椎間隙減壓、鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定術(shù)；行后-前路聯(lián)合手術(shù)（B組）16例，患者前后方頸椎均嚴(yán)重受壓且OPLL骨化節(jié)段≥3個(gè)，其中男10例，女6例，術(shù)前病程平均3.5年，均先行頸椎后路椎板擴(kuò)大成形術(shù)，再行前路手術(shù)（同A組）。兩組患者的性別、年齡、術(shù)前病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 影像學(xué)評(píng)估

所有患者術(shù)前完善頸椎正側(cè)位X 線片及頸椎MRI，并行CT 檢查確診，計(jì)算椎管狹窄率及脊髓壓迫率。以骨化后縱韌帶厚度與相應(yīng)椎管矢狀徑之比為椎管狹窄率，＞30%為椎管狹窄。前路組椎管狹窄率為59%～65%，平均62%；后-前路組椎管狹窄率為62～75%，平均69%。MRI 均顯示頸椎間盤(pán)退變突出、后縱韌帶骨化等致脊髓不同程度受壓，選取頸髓壓迫最嚴(yán)重的橫斷層面，計(jì)算脊髓壓迫率=（椎管最小前后徑/最大橫徑）×100%。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 前路手術(shù) 全麻后仰臥位，取頸前橫切口，逐層暴露至頸椎體前緣，C 型臂X 線機(jī)定位確定減壓范圍。椎體次全切減壓與椎間盤(pán)摘除相結(jié)合，將骨化的后縱韌帶小心分次咬除，使壓迫的硬膜囊充分減壓，并將上下減壓槽潛行擴(kuò)大減壓。硬膜囊與骨化物粘連較重、難以分離時(shí)，擴(kuò)大開(kāi)槽減壓，利用磨鉆將骨化組織磨薄，使得粘連的硬膜囊與骨化組織漂浮。減壓后將采用鈦網(wǎng)植骨、鋼板內(nèi)固定重建頸椎的穩(wěn)定性。本組手術(shù)時(shí)間60～90 min，術(shù)中出血100～500 ml，平均180 ml。

1.3.2 后-前路聯(lián)合手術(shù) 在全麻下先俯臥位，行頸椎后路椎板擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)畢行前路椎體次全切結(jié)合椎間隙減壓、鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定術(shù)。本組手術(shù)時(shí)間120～210 min，術(shù)中出血400～1300 ml，平均710 ml。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)

術(shù)后采用日本骨科學(xué)會(huì)JOA17分法評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)情況，并計(jì)算神經(jīng)功能改善率，公式為：術(shù)后改善率（improvementrat，IR）=[（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）]×100%。術(shù)后IR≥75%為優(yōu)，50%≤IR＜75%為良，25%≤IR≤50%、IR＜25%療效分別為中和差。術(shù)后常規(guī)行頸椎X 線片及CT 檢查，觀察內(nèi)置物位置、椎管減壓及植骨融合程度、內(nèi)固定有無(wú)松動(dòng)斷裂等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)兩組患者術(shù)前術(shù)后計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析，α 值取0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

術(shù)后隨訪38例患者原有四肢麻木乏力、踩棉花感等臨床癥狀均有不同程度緩解。A組JOA 評(píng)分從術(shù)前平均（7.9±2.1）分提高至術(shù)后1年平均（13.1±1.7）分，術(shù)后1年神經(jīng)功能改善率為（65.9±5.2）%；B組JOA 評(píng)分從術(shù)前平均（6.8±1.6）分提高至術(shù)后1年平均（13.9±0.9）分，術(shù)后1年神經(jīng)功能改善率為（69.8±4.5）%。兩組患者術(shù)后JOA 評(píng)分、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年的隨訪JOA 評(píng)分分別與同組術(shù)前JOA比較，均顯著提高，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；兩組患者組間術(shù)后1年神經(jīng)功能改善率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)前后JOA 評(píng)分及改善率評(píng)價(jià)

2.2 影像學(xué)恢復(fù)結(jié)果

結(jié)合影像學(xué)資料分析，B組患者椎管狹窄率稍高于A組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；A組患者骨化節(jié)段為1～3個(gè)節(jié)段，B組骨化節(jié)段超過(guò)3個(gè)，兩組患者骨化物范圍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后脊髓壓迫程度較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），但兩組間術(shù)前、術(shù)后脊髓壓迫率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

表2 兩組患者影像學(xué)比較分析

2.3 并發(fā)癥情況

所有患者均未出現(xiàn)脊髓及椎動(dòng)脈損傷，無(wú)硬脊膜撕裂或腦脊液漏等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪頸椎正側(cè)位X 線片均示頸椎生理曲度恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好，椎管減壓滿(mǎn)意，未見(jiàn)內(nèi)置物斷裂、滑脫等并發(fā)癥（圖1-2）。

3 討論

合并后縱韌帶骨化的重度脊髓型頸椎病在CT和MRI 上常表現(xiàn)為頸椎多節(jié)段椎管狹窄、后縱韌帶骨化、脊髓受壓，從而引起脊髓不可逆性損傷，導(dǎo)致一系列臨床癥狀和體征，非手術(shù)治療常難以完全扭轉(zhuǎn)病情發(fā)展。所以多數(shù)學(xué)者趨于早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，防止脊髓功能進(jìn)一步惡化，且普遍認(rèn)為單一的手術(shù)方式不可能適用于所有合并OPLL 的重度脊髓型頸椎病患者。

在合并OPLL 的脊髓型頸椎病患者中，脊髓前方突出的椎間盤(pán)、椎體的骨贅以及后縱韌帶骨化物的存在是造成脊髓功能障礙的主要原因[1]，選擇前路手術(shù)具有直接切除壓迫脊髓突出物的優(yōu)點(diǎn)[2，3]，對(duì)于前方巨大椎間盤(pán)突出或骨贅形成、OPLL 骨化節(jié)段≤2個(gè)時(shí)，我們均選擇該術(shù)式，使得脊髓在一定范圍內(nèi)向前漂移，一定程度減輕了后方的壓迫。術(shù)中我們不強(qiáng)調(diào)完全切除骨化的韌帶，讓骨化物游離漂浮同樣能達(dá)到減壓的目的。對(duì)于高齡、心肺功能較差、多節(jié)段椎間盤(pán)突出及OPLL 的部分患者，我們亦選擇前路手術(shù)，注重選擇對(duì)1～2個(gè)椎間隙明顯狹窄、OPLL 骨化較明顯的節(jié)段實(shí)施椎體次全切，而對(duì)較輕的節(jié)段經(jīng)椎間隙減壓，在充分減壓的基礎(chǔ)上，盡量減少對(duì)頸椎正常結(jié)構(gòu)的破壞，避免長(zhǎng)節(jié)段植骨融合，提高植骨融合率。

當(dāng)頸椎OPLL 骨化節(jié)段超過(guò)2個(gè)（≥3個(gè)），且（或）合并多節(jié)段椎間盤(pán)突出、椎管重度狹窄時(shí)，由于前后方頸髓均嚴(yán)重受壓，往往行單純的前路減壓（骨化灶漂?。┦中g(shù)操作難度較大，難以達(dá)到充分減壓的效果；且長(zhǎng)節(jié)段的融合固定，使頸椎喪失正常運(yùn)動(dòng)功能，增大內(nèi)置物脫落、塌陷的概率，也可加速頸椎臨近節(jié)段的退變[4，5]。對(duì)于該類(lèi)患者，我們嘗試先行頸椎后路椎管擴(kuò)大減壓椎板成形術(shù)，術(shù)中通過(guò)擴(kuò)大椎管矢狀徑而獲得相應(yīng)的脊髓儲(chǔ)備間隙，使得脊髓向后方移動(dòng)的空間較大[6，7]，再行前路摘除椎間盤(pán)和去除骨化灶，進(jìn)行植骨融合，降低了前路手術(shù)損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)，從而取得較好的神經(jīng)功能恢復(fù)效果。在一期后-前路聯(lián)合手術(shù)或分期手術(shù)的選擇中，有人主張分期手術(shù)，即先行后路或前路手術(shù)，觀察3個(gè)月～1年，如癥狀無(wú)明顯緩解或加重再進(jìn)行第二次手術(shù)。我們認(rèn)為，只要術(shù)中操作仔細(xì)精巧，如果患者手術(shù)耐受能力尚可，符合適應(yīng)證的均可選擇行后-前路一期手術(shù)，因?yàn)槿绻喔?～12個(gè)月再行二期手術(shù)，治療病程延長(zhǎng)，有可能脊髓因?yàn)闇p壓不充分、長(zhǎng)期受壓發(fā)生不可逆損害，不利于頸髓神經(jīng)功能的恢復(fù)，且還要承擔(dān)二次麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[8]。但由于一期后-前路手術(shù)創(chuàng)傷較大，應(yīng)選擇好適應(yīng)證，對(duì)體質(zhì)較差且合并多個(gè)系統(tǒng)疾患的高齡患者應(yīng)避免使用，避免片面擴(kuò)大手術(shù)。

總之，對(duì)于合并頸椎OPLL 的重度脊髓型頸椎病患者，影像學(xué)顯示脊髓嚴(yán)重受壓，出現(xiàn)明顯的神經(jīng)損傷癥狀，建議早期手術(shù)治療。對(duì)于前路或后-前路手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)具體情況來(lái)確定，選擇合適的術(shù)式均可以取得較好的臨床療效。

圖1 經(jīng)前路減壓固定，內(nèi)固定位置可

圖2 經(jīng)后前路聯(lián)合手術(shù)，前路內(nèi)固定位置可，前后路減壓均滿(mǎn)意

[1 ]Mizuno J，Nakagawa H.Anterior decompression for cervical spondylosis associated with an early form of cervical ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Neurosurg Focus，2002，12（1）:12.

[2]馬華松，周建偉，鄒德威，等.重度脊髓型頸椎病合并后縱韌帶鈣化的前路手術(shù)治療[J].中國(guó)矯形外科雜志，2008，16（15）：1126-1128.

[3]陳德玉，盧旭華，陳宇，等.頸椎病合并頸椎后縱韌帶骨化癥的前路手術(shù)治療[J].中華外科雜志，2009，47（8）：610-612.

[4]Iwasaki M，Okuds S，Miyauchi A.Surgical strategy for cervical myclopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament:Part 2:advantages of anterior decompression and fusion over laminoplasty[J].Spine，2007，15，32:654-660.

[5]荊玨華，田大勝，錢(qián)軍，等.頸椎融合內(nèi)固定對(duì)相鄰節(jié)段椎間盤(pán)及椎間關(guān)節(jié)壓力影響的生物力學(xué)研究[J].頸腰痛雜志，2009，30（3）：200-202.

[6]Masaki Y，Yamazaki M，Okawa A，et al.Analysis of factors causing poor surgical outcome in patients with cervical myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament:anterior decompression with spinal fusion versus laminoplasty[J].J Spinal Disord Tech，2007，20:7-13.

[7]吳華榮，魏運(yùn)棟，吳占詠，等.重度脊髓型頸椎病前后路聯(lián)合手術(shù)治療次序的選擇[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006，16（2）:111-113.

[8]李韜，趙智，解京明，等.后前路聯(lián)合手術(shù)治療嚴(yán)重的頸椎后縱韌帶骨化癥[J].頸腰痛雜志，2010，31（6）：416-418.

[9]孫宇、潘勝發(fā)，等.椎管狹窄合并巨大椎間盤(pán)突出或骨贅的脊髓型頸椎病的手術(shù)治療[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006，16（5）:346-350.