升降湯調(diào)控ITP患兒血清TPO、TGF-β1及療效觀察

趙桂娟 徐書(shū)珍 孫春艷 張迎泉 張 茜

(1.即墨市人民醫(yī)院小兒科，山東即墨 26620;2.青島市市立醫(yī)院，山東青島 266000;3.泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東泰安 271000)

免疫性血小板減少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura，ITP)為自身免疫性疾病，因病理免疫使巨核細(xì)胞成熟障礙、血小板減少。臨床慢性ITP常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以糖皮質(zhì)激素、脾切除、免疫抑制劑等為主要治療手段，因不良反應(yīng)多、長(zhǎng)期緩解率低(10% ～15%)等原因使其應(yīng)用受到了限制。因此中醫(yī)藥治療慢性ITP的研究日益受到關(guān)注。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)TPO及TGF-β1與巨核細(xì)胞增殖分化、血小板生成密切相關(guān)。本研究通過(guò)觀察升降湯加減對(duì)ITP患兒TPO、PAIgG及TGF-β1的影響，探討其作用機(jī)制及療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年8月至2011年12月即墨市人民醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院、泰安市中醫(yī)院慢性ITP患兒44例。男25例，女19例，年齡5月至12歲，中位年齡5.8歲。隨機(jī)分為治療組23例，對(duì)照組21例。設(shè)正常對(duì)照組13例(年齡10月至11歲，中位年齡6.5歲)。

1.2 治療方法 治療組潑尼松加升降湯及輔助治療(氨肽素、利血生等)，對(duì)照組潑尼松加輔助治療。潑尼松1.5～2.0 mg/(kg·d)，分3次口服，血小板正常后逐漸減量，療程4～6周。

1.3 檢測(cè)方法 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)定量檢測(cè)血清 TPO、TGF-β1、PAIgG 濃度，試劑盒由晶美生物工程 (北京)公司提供。定期檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效判斷 參照諸福堂《實(shí)用兒科學(xué)》第六版［1］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ITP患兒治療前和正常對(duì)照組血清TPO、TGF-β1、PAIgG 水平 ITP 患兒血清 TPO、TGF-β1、PAIgG水平明顯高于健康對(duì)照組(P＜0.05，表1)。

2.2 治療后血清TPO、TGF-β1、PAIgG水平變化ITP兩組治療后血清 TPO、TGF-β1、PAIgG 水平均降低，但治療組較對(duì)照組更明顯，見(jiàn)表2。

2.3 治療6月后TPO、TGF-β1、PAIgG 變化 治療組與正常對(duì)照組對(duì)比 PAIgG(43.21±21.35 vs 36.44±22.37)，TPO(64.81±15.15 vs 60.12±20.21)，TGF-β1(61.48 ±2.57 vs 46.18 ±4.58)，均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。對(duì)照組與正常對(duì)照組對(duì)比PAIgG(87.57±34.82 vs 36.44±22.37)，TPO(90.53 ± 22.66 vs 60.12 ± 20.21)，TGF-β1β1(72.64±2.67 vs 46.18±4.58)，仍有顯著差異(P＜0.05)。

2.4 治療后血小板計(jì)數(shù) 治療后血小板計(jì)數(shù)均升高，3個(gè)月后治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05，表3)。

表1 ITP患兒、正常對(duì)照組TPO、TGF-β1、PAIgG水平(±s)

表1 ITP患兒、正常對(duì)照組TPO、TGF-β1、PAIgG水平(±s)

注:與正常對(duì)照組比較，P＜0.05。

分組 n TPO(ng/L) TGF-β1(ng/L) PAIgG(ng/107PLT)ITP患兒 44 88.21±23.37﹡ 89.96±2.86﹡ 458.15±154.16﹡正常對(duì)照13 60.12±20.21 46.18±4.58 36.44±22.37

表2 治療前后兩組TPO、TGF-β1、PAIgG水平比較(±s)

表2 治療前后兩組TPO、TGF-β1、PAIgG水平比較(±s)

注:與同組治療前比較，﹡P＜0.01，△P＜0.05;與對(duì)照組同期治療后比較，﹟P＜0.05。

個(gè)月PAIgG 治療組 23 458.15±154.16 51.35±127.56﹡﹟ 62.46±33.49﹡﹟ 43.21±21.35項(xiàng)目 組別 n 治療前 治療后1個(gè)月 3個(gè)月 6﹡﹟(ng/107PLT) 對(duì)照組 21 442.45±143.47 136.32±73.18﹡ 98.16±48.14﹡ 87.57±34.82﹡TPO 治療組 23 88.21±23.37 80.29±21.22﹟ 59.56±22.47﹡﹟ 64.81±15.15﹡﹟(ng/L) 對(duì)照組 21 84.11±25.37 54.25±17.83﹡ 96.56±30.31 90.53±22.66 TGF-β1 治療組 23 89.96±2.86 72.98±2.76 65.21±2.65△ 61.48±2.57△﹟(ng/L) 對(duì)照組 21 88.65±2.69 80.62±3.02 70.29±2.68 72.64±2.67

表3 治療后血小板計(jì)數(shù)比較(×109/L，±s)

表3 治療后血小板計(jì)數(shù)比較(×109/L，±s)

注:與對(duì)照組治療后同期比較，﹡P＜0.05。

個(gè)月治療組 23 30.65±18.33 51.35±27.56 82.46±23.49﹡ 133.21±61.35組別 n 治療前 治療后1個(gè)月 3個(gè)月 6﹡7±23.82對(duì)照組 21 29.36±17.28 46.32±23.18 63.16±20.14 67.5

3 討論

血小板生成素(TPO)是一種糖蛋白，主要由肝細(xì)胞、腎近曲小管和遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞及骨髓基質(zhì)細(xì)胞合成。TPO具有啟動(dòng)巨核細(xì)胞克隆形成，刺激成熟巨核細(xì)胞的產(chǎn)生及支持功能性血小板生成的功能。體內(nèi)TPO水平主要受循環(huán)中血小板的調(diào)控和骨髓巨核細(xì)胞的反饋調(diào)節(jié)。當(dāng)血小板數(shù)在低水平時(shí)，TPO的攝取減少，其血清水平上升，從而促進(jìn)巨核細(xì)胞的增殖、分化、成熟，使血小板的生成增加。后者又使TPO的攝取和降解加速，恢復(fù)到穩(wěn)定水平［2］。本研究中，治療前血小板數(shù)目減低時(shí)，TPO水平增高。經(jīng)過(guò)激素治療后，血小板數(shù)目增加時(shí)，TPO水平有所降低，提示血小板數(shù)是調(diào)控血清TPO水平的重要因素之一。同時(shí)研究也證實(shí)TPO水平與巨核細(xì)胞數(shù)呈負(fù)相關(guān)。升降湯具有促進(jìn)TPO分泌，促進(jìn)巨核細(xì)胞增殖、分化和血小板產(chǎn)生的作用。關(guān)于升降湯促進(jìn)TPO水平升高的作用機(jī)制，是直接刺激骨髓TPO的分泌，還是通過(guò)調(diào)節(jié)免疫功能解除TPO的反饋抑制，需要進(jìn)一步的深入研究。

轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)是一種多肽性生長(zhǎng)因子，具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，如免疫抑制作用、抗炎作用、損傷修復(fù)作用等。TGF-β1對(duì)造血的調(diào)控，以負(fù)調(diào)節(jié)為主。TGF-β1通過(guò)抑制巨核細(xì)胞內(nèi)有絲分裂而抑制巨核細(xì)胞的成熟和血小板的產(chǎn)生［3］。本研究發(fā)現(xiàn)，ITP患兒血清TGF-β1水平顯著高于健康對(duì)照組，這是因?yàn)門(mén)GF-β1存在于巨核細(xì)胞和血小板-α顆粒內(nèi)，增高的TGF-β1系周圍血管中破壞的巨核細(xì)胞和血小板中的TGF-β1釋放到血液中所致。增加的TGF-β1作用于骨髓基質(zhì)細(xì)胞使其表達(dá)大量的TPO 信使 RNA，產(chǎn)生 TPO［4］。

ITP患者血小板表面PAIgG升高，血清TPO升高，血小板計(jì)數(shù)減少，對(duì)照組經(jīng)強(qiáng)的松治療后，PAIgG水平下降，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，其對(duì)TPO的影響消失，考慮強(qiáng)的松主要是通過(guò)免疫作用抑制PAIgG水平表達(dá)，使血小板破壞減少，血小板數(shù)上升，進(jìn)而影響TPO表達(dá)［5］。治療組隨著時(shí)間推移，PAIgG、TPO水平逐漸下降，經(jīng)治療6個(gè)月后基本接近正常水平，這說(shuō)明中藥升降湯一方面可能通過(guò)免疫機(jī)制抑制PAIgG表達(dá)，進(jìn)而使PLT數(shù)量上升，反饋影響TPO水平表達(dá)。另一方面可能通過(guò)影響巨核細(xì)胞的調(diào)節(jié)表達(dá)，引起外周血TPO表達(dá)水平下降，進(jìn)一步導(dǎo)致PLT水平升高。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性ITP多由外感傳里，熱毒內(nèi)熾，熱入營(yíng)血;或肝郁化火，迫血妄行，血溢脈外［6］。中藥升降湯具有清熱解毒、活血化瘀、滋陰養(yǎng)血等功效，藥理學(xué)研究認(rèn)為本方具有調(diào)節(jié)免疫，促進(jìn)特異性造血調(diào)控因子的分泌，促進(jìn)巨核細(xì)胞增殖、分化和血小板產(chǎn)生，改善微循環(huán)等作用［7］。我們參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的成果，通過(guò)數(shù)年中藥湯劑的臨床預(yù)試驗(yàn)，確定了清熱解毒、活血化瘀配合滋陰養(yǎng)血，并不斷改進(jìn)處方組成，采用中藥配方顆粒組方，最后確定以升降湯加減:僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、丹皮、茜草、三七、當(dāng)歸、黃芪、生地、仙鶴草、甘草，水沖服，日一劑。本法以升降散為君方，功能清解熱毒，并取僵蠶、蟬蛻升陽(yáng)中之清陽(yáng)，姜黃、大黃降陰中之陰，一升一降，內(nèi)外通和，則雜氣流毒頓消。丹皮其味苦而微辛，其氣寒而無(wú)毒，其色赤而象火，故入少陰、厥陰兩經(jīng)。茜草味苦甘，氣微寒，入厥陰肝經(jīng)，具有活血止血化瘀之功能。三七味甘氣溫，乃陽(yáng)明、厥陰血分之藥，故善化瘀止血，散血定痛，當(dāng)歸辛香而潤(rùn)，香則走脾，潤(rùn)則補(bǔ)血，故能透入中焦?fàn)I氣之分，而為補(bǔ)營(yíng)之圣藥，功能補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，丹皮、茜草、三七、當(dāng)歸四藥共為臣藥，配伍能奏涼血散瘀，活血和血之功。生地甘苦寒歸心肝經(jīng)，能養(yǎng)陰涼血，清熱生津。仙鶴草又稱“脫力草”，尤善補(bǔ)虛止血，甘草味甘性平，入心肺脾胃經(jīng)，能清熱解毒，補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥，為使藥。

［1］ 諸福堂.實(shí)用兒科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:35.

［2］ 陳菲，黃振翹，薛志忠.特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血清TPO水平變化及生血靈的干預(yù)作用［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2011，45(1):55-56.

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