快速康復(fù)外科理念在保留腎單位圍手術(shù)期中的應(yīng)用研究

程 川 張林林 張維濤 劉洪年 綦 巖 李金濤 周玉海 宋洪斌

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，山東泰安 271000)

快速康復(fù)是利用現(xiàn)在的各種手段，在患者圍手術(shù)期期間對常規(guī)的處理方法進行改良和優(yōu)化，以減少外科手術(shù)對患者造成的刺激，促進患者早期康復(fù)的方法。它首先應(yīng)用于冠脈搭橋手術(shù)，2001年由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應(yīng)用到其他類手術(shù)，并將其命名為“FTS(fast track surgery，F(xiàn)TS)”［1］現(xiàn)在這種理念已逐步擴展到結(jié)直腸外科、心胸外科、婦科、顱腦外科等多個學(xué)科［2］，但是關(guān)于FTS理念在泌尿外科手術(shù)應(yīng)用研究報道相對較少［3］。我院在2008年3月至2012年7月期間，采用FTS理念在保留腎單位手治療局限性腎癌患者35例，同期采用的傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療方法(conventional perioperative management，CPM)治療局限性腎癌患者35例，取得了較好的療效和較高的患者滿意度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

2008年3月至2012年7月本科收治的70例局限性腎癌患者，其中肉眼和鏡下血尿15例、腰部疼痛4例、低熱7例，44例患者無明顯臨床癥狀。就診后行B超檢查、腎臟CT掃描或MRI檢查，腎動靜脈、下腔靜脈彩超檢查及IVP，血肌酐、尿素氮對腎功能進行評估等。70例患者術(shù)前B超、CT腎臟平掃加增強掃描MRI檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤。

FTS組:男性/女性25/10，年齡21～65歲(平均36．5歲)，左側(cè)17例、右側(cè)18例;腎上極11例、腎中部13例、腎下極11例;腫瘤直徑(3．8±1．2)cm。

CPM組:男性/女性23/12，年齡27～75歲(平均37．3歲)，左側(cè)15例、右側(cè)20例;腎上極10例、腎中部16例、腎下極9例;腫瘤直徑(4．0±1．4)cm。

對比兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑等方面，差異無顯著性(P＞0．05)。

1．2 圍手術(shù)期管理方法

見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期管理措施的比較

1．3 觀察指標

分別對比兩組患者的胃腸道功能恢復(fù)時間，包括腸鳴音恢復(fù)時間，肛門排氣時間，排便時間，以及住院天數(shù)。兩組術(shù)前、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率包括術(shù)前低血糖、術(shù)后寒戰(zhàn)高熱、墜積性肺炎、腹脹、術(shù)后應(yīng)激性潰瘍、切口液化、泌尿系感染，術(shù)后心腦血管意外以及下肢血栓形成等。

1．4 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組在胃腸功能恢復(fù)及住院時間上的比較

FTS組:腸鳴音恢復(fù)時間為平均為(20±1．4)h，首次肛門排氣時間為(21．6±2．5)h，首次排便時間為 (52．5 ±15．4)h，平均住院時間為(13．2 ±2．7)d

CPM組:腸鳴音恢復(fù)時間為平均為(31±1．6)h，首次肛門排氣時間為(32．8 ±3．4)h，首次排便時間為 (68．5 ±10．4)h，平均住院時間為(18．2 ±3．5)d。

FTS組在腸鳴音恢復(fù)時間，首次肛門排氣時間，首次排便時間，住院時間均小于CPM組有統(tǒng)計學(xué)意義 P ＜0．05。表2。

表2 兩組在胃腸功能恢復(fù)及住院時間上的比較

2．2 兩組在術(shù)前，術(shù)后并發(fā)癥的比較

FTS組:術(shù)前無患者發(fā)生低血糖反應(yīng)，術(shù)后寒戰(zhàn)高熱患者有1例，經(jīng)對癥治療后很快好轉(zhuǎn)，術(shù)后無墜積性肺炎患者;術(shù)后腹脹患者1例，給以口服四磨湯后癥狀消失;術(shù)后無應(yīng)激性出血性胃炎患者，且35例患者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑量少于CPM組;術(shù)后發(fā)生突發(fā)房顫患者1例經(jīng)對癥治療控制心率后3天恢復(fù)竇性心律;切口液化1例，患者無泌尿系感染及下肢血栓形成。

CPM組:術(shù)前4例患者發(fā)生低血糖反應(yīng)，術(shù)后寒戰(zhàn)高熱患者有8例，經(jīng)對癥治療后癥狀控制;術(shù)后墜積性肺炎4例;術(shù)后腹脹患者5例，給以口服四磨湯后癥狀，針灸等措施后恢復(fù);術(shù)后應(yīng)激性胃炎患者4例，且35例患者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑胃粘膜保護劑時間明顯延長;術(shù)后發(fā)生突發(fā)房顫患者1例，心衰竭2例;切口液化4例;患者泌尿系感染2例，下肢血栓形成者2例。表3。

表3 兩組在術(shù)前，術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討論

近些年來，腎腫瘤在泌尿系腫瘤中發(fā)病率呈上漲趨勢，其發(fā)病率僅次于膀胱癌。腎癌根治術(shù)作為局限性腎癌的金標準已近40多年［4］。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進步，Rozanec等人［5］的臨床報道則認為開放性腎部分切除術(shù)是治療小腎癌的金標準。同時國內(nèi)文獻報道提出［6］，腎癌保留腎單位手術(shù)是治療局限性腎癌的有效方法。我采用保留腎單位腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌的同時將FTS理念應(yīng)用于圍手術(shù)期，提高該手術(shù)的有效率。

FTS理念貫穿病人手術(shù)前、后的整個治療過程，不但要求手術(shù)的微創(chuàng)，而且更重視圍手術(shù)期的處理對手術(shù)患者康復(fù)的影響［7］。其核心理念是采取一系列積極措施促進病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時間減少并發(fā)癥的發(fā)生率，節(jié)省住院治療總費用［8］。本研究將FTS理念應(yīng)用于腎部分切除手術(shù)期，縮短了住院時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，我們分析其有效性的原因為:

3．1 術(shù)前給病人良好的健康教育

術(shù)前健康教育是FTS是中的一個重要的環(huán)節(jié)。手術(shù)不僅能造成機體創(chuàng)傷，甚至危及生命，從而使患者產(chǎn)生嚴重的緊張、恐懼、焦慮、抑郁等情緒，約有80．7%手術(shù)患者產(chǎn)生焦慮，68%手術(shù)患者產(chǎn)生抑郁［8］，使患者不能很好地配合手術(shù)，增加手術(shù)過程的危險性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。我們在術(shù)前詳細告知FTS組患者康復(fù)各階段的大體時間，促進康復(fù)的各種建議，宣教早期經(jīng)口進食及下床活動的建議等，減少術(shù)前術(shù)中各種準備導(dǎo)致的病人的緊張及不適。我們通過對比發(fā)現(xiàn)，術(shù)前我們耐心的與患者交流和講解后，F(xiàn)TS組患者能夠更積極配合治療和護理工作，隨著時間發(fā)展該組患者變被動活動為主動活動，對醫(yī)務(wù)人員依從性增加，明顯的減輕了患者的心理負擔，提高了患者對醫(yī)療工作的滿意度。出院后對我們臨床護理工作的滿意率很高。

3．2 術(shù)前不常規(guī)灌腸

對于一般非腸道手術(shù)，術(shù)前一日用肥皂水灌腸是常規(guī)的腸道準備。但是有研究術(shù)前灌腸容易使病人術(shù)前處于脫水狀態(tài)，增加麻醉中出現(xiàn)低血壓的危險，引起腸管水腫，增加術(shù)后腸麻痹的發(fā)生機率等［10，11］，所以我們 FTS 組術(shù)前不灌腸，避免導(dǎo)致患者脫水及電解質(zhì)失衡，同時避免了因灌腸帶來的痛苦不適和恐懼。我們發(fā)現(xiàn)FTS組患者組在術(shù)前都以一種相對放松的心態(tài)被接入手術(shù)室，精神狀態(tài)，一般情況等明顯優(yōu)于CPM組。

3．3 術(shù)前不禁食

以往為術(shù)前防止Mendelson綜合征的發(fā)生，而將術(shù)前常規(guī)禁食12h、禁水4h作為圍手術(shù)期術(shù)前準備的常規(guī)內(nèi)容［12］。然而有研究表明，術(shù)前2h禁飲與傳統(tǒng)禁食相比無不良反應(yīng)，相反惡心、嘔吐的發(fā)生率較低［13］。而且現(xiàn)代麻醉學(xué)的指南指出 患者術(shù)前2 h可以自由進水，術(shù)前6 h可以自由進食［14］。有研究表明長時間的禁食水會對患者產(chǎn)生諸多不利的影響，如口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少、低血糖等［15］。同時過早禁食易導(dǎo)致低血糖，加重術(shù)后胰島素抵抗，胰島素抵抗被認為是延長術(shù)后住院時間的獨立預(yù)測因子［16］。術(shù)前禁食6h禁食，術(shù)前2～4h進食10%葡萄糖500 ml可明顯減輕傳統(tǒng)禁食方案給患者帶來的應(yīng)激，且并不增加麻醉的風險［17］?；谝陨涎芯课覀僃TS組采用術(shù)前6小時進普通飲食，術(shù)前2小時口服糖鹽水400 ml，可以減輕病人術(shù)前口渴、饑餓和急躁，而且能降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，使病人有一個更適合的合成代謝狀態(tài)，從而減輕術(shù)后應(yīng)激。同時也能減少腹部大手術(shù)時，大約一半肌肉質(zhì)群的丟失［18］。我們通過對比發(fā)現(xiàn)FTS組，在沒有禁食的情況下沒有發(fā)生低血糖反應(yīng)，無患者發(fā)生術(shù)中誤吸，惡心嘔吐情況。而相反CPM組患者有5例因禁食發(fā)生低血糖反應(yīng)。兩組之間比較有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義P＜0．05。同時我們通過兩組之間的對比發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS組患者在術(shù)中和術(shù)后當天補充液體明顯低于CPM組患者情況下，仍然能保持正常的生理狀態(tài)，說明術(shù)前不禁食還能有利于術(shù)中和術(shù)后能量的供應(yīng)，使患者不會造成能量的過多的丟失。因此FTS理念禁食禁飲時間與傳統(tǒng)的相比，對患者無不利的影響，且可降低長期禁食帶來的不良反應(yīng)，有利于患者承受手術(shù)帶來的各種應(yīng)激。

3．4 術(shù)中保溫

術(shù)中體溫降低是普遍現(xiàn)象，低溫雖然在心臟或腦部缺氧情況下具有器官保護作用，但低溫能夠刺激腎上腺素和兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，促進機體燃燒更多能量以產(chǎn)熱，加劇氧消耗加重機體缺氧。此外低溫抑制酶活性、降低機體免疫力、導(dǎo)致凝血功能障礙、增加心腦血管意外的發(fā)生等一系列不良反應(yīng)，甚至引發(fā)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯(lián)征［19］。有研究表明體溫下降1～3℃，術(shù)后切口感染的幾率將增加2～3倍［20］。低體溫還可以引起術(shù)中出血、分解代謝增加，因此術(shù)中及術(shù)后早期保持體溫，可減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥以及降低分解代謝的程度，以促進快速康復(fù)［21］。同時CPM組患者有2例發(fā)生心衰是在術(shù)后當天寒戰(zhàn)過后。我們通過術(shù)中通過運用保溫毯，對靜脈液體加溫等措施來注意對FTS組患者體溫的保持。通過比較兩組發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS組患者組術(shù)后當天僅僅1例發(fā)生寒戰(zhàn)高熱，明顯要低于CPM組，兩組對比明顯具有統(tǒng)計學(xué)意義。這與我們術(shù)中良好的保溫措施有關(guān)。

3．5 麻醉方式及術(shù)后鎮(zhèn)痛的選擇

Rogers等在41篇文章9559例的薈萃分析中，對比下腹部手術(shù)應(yīng)用硬膜外或脊椎麻醉與全身麻醉的結(jié)果，硬膜外麻醉的病死率下降30%。主要的并發(fā)癥如靜脈栓塞、肺梗死、呼吸抑制、肺炎、心肌梗死和腎功能衰竭等的發(fā)生率都有下降［22］。我們FTS組在手術(shù)允許的情況下，選擇硬膜外麻醉，不僅可以止痛，也有利于保護肺功能，減少心血管負擔等。術(shù)后止痛，是加速康復(fù)外科中不可忽略的一個重要環(huán)節(jié)。術(shù)后持續(xù)使用24～72小時止痛，能有效地減輕大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，有利于病人早期下床活動及早期口服進食。在硬膜外鎮(zhèn)痛效果不足或移除硬膜外后仍需要鎮(zhèn)痛，我們FTS組除了常用止痛泵外還用氨丁三醇肌肉注射輔助主動止痛，減少了阿片止痛藥的使用量，而不過多地影響術(shù)后腸運動功能的恢復(fù)［23］。我們發(fā)現(xiàn)FTS組患者大部分反應(yīng)手術(shù)沒有想象的那么疼痛。

3．6 控制液體輸入

常規(guī)做法術(shù)中給以輸入足夠膠體和晶體，術(shù)后做法是手術(shù)當天補液2500～3500 ml，持續(xù)3～4天，至第4～5天輸入約2000 ml液體。有研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)中過多輸入液體，特別是含鈉液體后，將導(dǎo)致術(shù)后腸麻痹時間的延長，不利于患者的康復(fù)［24］。術(shù)后控制大量的液體輸入，這樣可能致使病人體液負擔加重，影響細胞功能及代謝。研究表明減少液體的輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時間［25］。我們FTS組嚴格控制術(shù)中的輸液，術(shù)后當天1500 ml，術(shù)后盡早進食，輸液量減少，只保留治療用藥物及液體。我們發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后墜積性肺炎例數(shù)明顯有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0．05，分析可能與CPM組術(shù)中灌入大量液體導(dǎo)致肺水腫有關(guān)。我們通過比較兩組的住院天數(shù)發(fā)現(xiàn)FTS組并沒有因為液體輸入過少影響到治療，相反FTS組住院時間減少，同時也減少了治療費用。

3．7 術(shù)后控制胃腸道反應(yīng)及腸麻痹

有研究表明，早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院時間，且不增加吻合口瘺的發(fā)生率［26］。因為我們手術(shù)在腹膜后操作未影響到腸道，所以我們認為腸道功能恢復(fù)比普通胃腸手術(shù)更容易恢復(fù)。我們鼓勵FTS組患者盡早從口進食，術(shù)后6h就可以進流食，在沒有腹脹嘔吐情況下，逐漸加量，術(shù)后第3天已經(jīng)正常飲食。我們比較兩組發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS組在術(shù)后20 h腸鳴音就能恢復(fù)，21．6 h后肛門排氣52．5 h就能排便，這些均優(yōu)于CPM組P＜0．01。而且FTS組患者首次大便并不費力，大便性狀也無明顯改變，相比CPM組，經(jīng)常要輔助于蘆薈膠囊，和開塞露等輔助排便。同時FTS組術(shù)后應(yīng)激性胃炎明顯低于CPM組(且FTS組應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，胃粘膜保護劑的量明顯減少)P＜0．05。患者明顯低于我們分析原因:1、術(shù)后早期進食，能更好的腸內(nèi)營養(yǎng)，減少負氮平衡，減少了能量和電解質(zhì)的輸入;2、食物能更好的刺激胃腸功能的進一步恢復(fù)，減少腸麻痹，降低腸道菌群失調(diào)的發(fā)生;3、食物是最好的胃粘膜保護劑可以有效的保護胃粘膜。我們一般在術(shù)后進食量為正常飲食的60% ～70%，這樣不會過重的增加胃腸負擔，同時又會減少因胃腸過渡的充血，引起心腦血供減少從而引起心腦血管意外。

3．8 術(shù)后早期下床活動

FTS組在術(shù)后6h就可以側(cè)臥位，活動四肢，術(shù)后第1天就鼓勵下床活動。雖然部分病人對早期下床活動有很大顧慮，擔心傷口裂開，怕引起疼痛等心理，但是我們進行理論指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)的同時找相關(guān)康復(fù)病人作現(xiàn)場施教，告知術(shù)后患者長期臥床的弊端，幫助患者循序漸進增加活動量，患者大多都能接受。我們認為術(shù)后有效的早期活動可促進腸蠕動恢復(fù)，加速新代謝增加營養(yǎng)及藥物的吸收，同時適宜的活動還增大肺活量，便于排痰，減少肺部并發(fā)癥，預(yù)防下肢靜脈血栓形成(FTS組下肢血栓形成患者明顯少于CPM組)等。

3．9 減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的措施

應(yīng)激是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對外界刺激所做出的反應(yīng)，過強的應(yīng)激反應(yīng)可影響到多臟器和系統(tǒng)，包括促進分解代謝、降低免疫功能、導(dǎo)致血栓形成、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負擔，甚至誘發(fā)各臟器功能不全等［27］。我們認為，手術(shù)本身對人體是一個打擊，術(shù)后機體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，特別是對年老患者很容易導(dǎo)致心腦血管意外。我們摒棄以前常規(guī)術(shù)前用藥，對于患者在手術(shù)前均給予地塞米松(禁用者例外)，減少惡心、嘔吐、疼痛，而且還減輕炎性反應(yīng)，以及應(yīng)激反應(yīng)。同時年老患者心率快者給予β受體阻滯劑，如美托洛爾，以減少交感神經(jīng)興奮，減輕心血管負擔，從而減少心臟并發(fā)癥。通過比較兩組術(shù)后心腦血管意外發(fā)生FTS組和CPM組分別是0/35、3/35，雖然沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但是考慮到可能與我們樣本量少有關(guān)系，以后會進一步研究。

3．10 術(shù)后給氧

我們FTS組常規(guī)術(shù)后當天給予吸氧，增加氧供，減輕病人切口疼痛，對老年患者、長期吸煙患者術(shù)后給予霧化吸入、利痰藥物促進痰液排出，可防止肺部并發(fā)癥。

3．11 術(shù)后早期拔除尿管

FTS組患者在術(shù)后1～2天就拔除尿管。我們認為術(shù)后留置導(dǎo)尿管會加重患者的尿路不適感，增加其心理負擔和厭惡感，影響患者術(shù)后的早期活動，增加泌尿系感染的機會。早期拔除尿管也提高了病人的生活質(zhì)量，有利于早期下床活動。

總之，快速康復(fù)理念對腎部分切除手術(shù)患者，對能明顯的促進胃腸功能的早期恢復(fù)，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院日，減少了住院費用，提高了病人的滿意度，因為快速康復(fù)其操作較常規(guī)操作相比既不需要高科技的儀器投入，也不需要高端的技術(shù)人員，臨床大幅度的推廣必然會提高疾病的治療效率，提高衛(wèi)生資源利用率。

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