涂勤，劉莉，何雯，夏朝暉，陳艾，龍敏（.成都市第六人民醫(yī)院藥劑科，成都6005；.成都市第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都 6005）

剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科常見手術(shù)，是一種創(chuàng)傷性操作，而感染則是剖宮產(chǎn)最常見的術(shù)后并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率為8%～27%[1]。由感染引發(fā)的孕產(chǎn)婦疾病和死亡是產(chǎn)科臨床醫(yī)師面對的重要問題，而做好合理應(yīng)用抗生素可使剖宮產(chǎn)術(shù)后和存在感染危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦感染率降低，故剖宮產(chǎn)預(yù)防感染值得重視。由于剖宮產(chǎn)屬于Ⅱ類切口手術(shù)，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物逐漸受到關(guān)注。本研究通過剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗生素常規(guī)1次劑量的使用，即觀察剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期一劑抗生素的療效，取得較好效果，有助于減少手術(shù)部位感染、縮短療程、減少醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約衛(wèi)生資源，也利于產(chǎn)婦早日哺乳、保障母嬰安全?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月—2010年11月本院行剖宮產(chǎn)手術(shù)孕婦100例，均符合第5版《婦產(chǎn)科學(xué)》剖宮產(chǎn)指征[2]，術(shù)前體溫、血常規(guī)檢查正常，術(shù)式為子宮下段橫切口。100例孕婦按入院時(shí)間先后次序編號(hào)，規(guī)定單號(hào)為一組，雙號(hào)為另一組，隨機(jī)分成2組。

1.2 研究方法

對照組依據(jù)《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[3]和《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》（征求意見稿）[4]，結(jié)合臨床實(shí)際情況（本院微生物室檢查發(fā)現(xiàn)頭孢唑林對細(xì)菌耐藥率超過30%），參考文獻(xiàn)[5]，給予頭孢呋辛鈉1.5 g+0.9%氯化鈉100 mL，術(shù)中鉗夾臍帶后立即給藥，于20～30 min內(nèi)靜脈滴注，術(shù)后8 h重復(fù)給藥1次?？紤]到產(chǎn)前多次陰道檢查者可能存在感染高危因素，則對照組術(shù)后24 h內(nèi)使用頭孢呋辛鈉1.5 g，靜脈滴注，3次/d，并加用甲硝唑注射液0.5 g，靜脈滴注，2次/d；若同時(shí)伴有羊水Ⅱ度污染以上者，療程延長至術(shù)后48 h。

試驗(yàn)組僅術(shù)中鉗夾臍帶后立即單次給予頭孢呋辛鈉1.5 g+0.9%氯化鈉100 mL，于20～30 min內(nèi)靜脈滴注。

2組產(chǎn)婦術(shù)后隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者一般情況及手術(shù)情況：一般情況包括年齡、基礎(chǔ)健康狀況；手術(shù)情況包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中羊水性狀、術(shù)中失血量。

1.3.2 抗生素應(yīng)用情況：考察用藥品種、單一用藥率、聯(lián)合用藥率及預(yù)防用藥持續(xù)時(shí)間。

1.3.3 手術(shù)部位感染情況：包括觀察術(shù)后體溫（術(shù)后24 h至術(shù)后5 d內(nèi)每天體溫平均值有2次≥38℃為發(fā)熱）、切口感染和手術(shù)涉及到的器官、腔隙的感染。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）》[6]。

1.3.4 注意觀察藥品不良反應(yīng)。

1.3.5 費(fèi)用指標(biāo)：包括平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、平均藥品費(fèi)用、平均抗生素費(fèi)用。由于有一定時(shí)間跨度，為使不同時(shí)期費(fèi)用具可比性，凡發(fā)生變動(dòng)者均以2010年11月底時(shí)的物價(jià)為準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2組一般臨床資料各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)：P＞0.05），說明2組具可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較Tab 1 Comparison of general information between two groups

2.2 2組手術(shù)部位感染發(fā)生率比較

2組無術(shù)后平均體溫有2次≥38℃者，均未發(fā)生手術(shù)部位、器官及腔隙感染，手術(shù)部位感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 2組抗生素應(yīng)用情況比較

試驗(yàn)組均未聯(lián)合用藥，對照組聯(lián)合應(yīng)用率36%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組抗生素應(yīng)用情況見表2。

表2 2組抗生素應(yīng)用比較Tab2 Comparisonoftheuseofantibioticsbetweentwogroups

2.4 對醫(yī)療費(fèi)用各項(xiàng)指標(biāo)的影響

2組住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組抗生素費(fèi)用、藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用低于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 圍手術(shù)期一劑抗生素方案對醫(yī)療費(fèi)用各項(xiàng)指標(biāo)的影響Tab 3 The influence of one dose of antibiotics on each index of medical expenditure during perioperative period

2.5 不良反應(yīng)情況

本研究中頭孢呋辛鈉藥敏試驗(yàn)均為陰性。試驗(yàn)組無藥品不良反應(yīng)事件；對照組二聯(lián)用藥中發(fā)現(xiàn)與抗菌藥物應(yīng)用有關(guān)的明顯不良反應(yīng)3例（6%），1例用藥后出現(xiàn)面部及四肢皮疹，伴瘙癢，即停藥，予抗過敏治療，第2天皮疹消退；2例用藥后惡心、嘔吐，第2天停藥后，癥狀自然消失。2組不良反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科常見手術(shù)，屬于可能細(xì)菌污染的Ⅱ類手術(shù)，臨產(chǎn)后子宮頸口開放而使得子宮切口成為完全開放性的傷口，正常陰道和宮頸的常駐條件致病菌得以上行感染，尤其是具有感染高危因素的產(chǎn)婦，術(shù)后感染的可能性明顯增加。在剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素，可以明顯降低切口感染發(fā)生率，已經(jīng)成為共識(shí)。《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》（征求意見稿）在預(yù)防用藥的選擇中，指出擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第1代頭孢菌素作為預(yù)防用藥；存在感染高危因素時(shí)，則可選第1代或第2代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁。有資料提示，對于經(jīng)驗(yàn)性初始治療抗菌藥物的選擇，應(yīng)考慮到患者所在的地區(qū)、所在醫(yī)院和病房及感染的時(shí)間，是否有病房聚集發(fā)病效應(yīng)，是否有條件敏感情況存在[7]?？紤]我院臨床微生物室提供頭孢唑林存在耐藥性，頭孢西丁在我院抗菌藥物管理中屬于限制級(jí)；而頭孢呋辛鈉為非限制級(jí)，是國家基本藥物，屬于第2代頭孢菌素類，對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌有很強(qiáng)的抗菌活性，是《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》（征求意見稿）中推薦婦產(chǎn)科圍手術(shù)期選擇使用的抗生素之一，對于預(yù)防用藥可以單獨(dú)選用。可見，《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》（征求意見稿）僅給予臨床一個(gè)指導(dǎo)思想，具體選擇抗菌藥物要遵循個(gè)體化原則。

由表2看出，對照組聯(lián)合用藥率高于試驗(yàn)組，并且用藥時(shí)間長于試驗(yàn)組，反映臨床醫(yī)師對抗菌藥物的依賴心理，習(xí)慣術(shù)后再用1次抗菌藥物；若產(chǎn)前多次陰道檢查者，并且羊水為Ⅱ度污染以上者，則術(shù)后加用甲硝唑聯(lián)合用藥延長至術(shù)后24～48 h。有資料顯示，孕婦循環(huán)血液中單核細(xì)胞、粒細(xì)胞數(shù)量增多，吞噬和分泌功能旺盛，急性反應(yīng)蛋白水平升高，補(bǔ)體系統(tǒng)C3、C4等水平升高，蛻膜組織中巨噬細(xì)胞增多、功能增強(qiáng)等，說明妊娠母體自然免疫功能明顯增強(qiáng)[8]。由表1看出，2組都有急診手術(shù)或產(chǎn)前陰道檢查、羊水污染感染因素，2組術(shù)后均未發(fā)生手術(shù)部位、器官及腔隙感染，手術(shù)部位感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示圍手術(shù)期實(shí)施一劑抗生素方案起到了預(yù)防手術(shù)部位感染的作用。掌握正確的給藥時(shí)機(jī)，短時(shí)間用藥，既可減少耐藥菌株的產(chǎn)生，也有利于產(chǎn)婦活動(dòng)和母乳喂養(yǎng)。同時(shí)，嚴(yán)格無菌操作和加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理是預(yù)防術(shù)后感染的重要環(huán)節(jié)，要求醫(yī)、護(hù)人員提高手術(shù)技能。

由表3看出，試驗(yàn)組平均住院天數(shù)略高于對照組，是由于術(shù)后留院觀察天數(shù)高于對照組，但2組住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組抗生素費(fèi)用、藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用低于對照組（P＜0.01），提示一劑抗生素方案可降低抗菌藥物費(fèi)用，即降低與之相關(guān)的治療費(fèi)、材料費(fèi)，使住院費(fèi)用明顯下降，節(jié)約了衛(wèi)生資源。

由本研究不良反應(yīng)發(fā)生情況看出，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率一般隨聯(lián)合用藥種數(shù)的增加而增加，長期、多種藥物的使用增加了藥品安全風(fēng)險(xiǎn)。

本研究從臨床觀察單次給予抗菌藥物在剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期的應(yīng)用是有效、安全、經(jīng)濟(jì)的，也證實(shí)《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》（征求意見稿）對臨床操作具有實(shí)際指導(dǎo)意義。但聯(lián)合使用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)比較，正是本研究的不足之處，如存在感染高危因素者術(shù)中加用單次甲硝唑和術(shù)后加用甲硝唑的療效是否有差異，需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

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