宗欣，孫利華（沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，沈陽(yáng)110016）

影響貼現(xiàn)率選擇的關(guān)鍵要素：成本效果閾值

宗欣＊，孫利華#（沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，沈陽(yáng)110016）

目的：明確成本效果閾值是成本與效果貼現(xiàn)率選擇的關(guān)鍵性影響因素，為進(jìn)一步完善我國(guó)的貼現(xiàn)率提供啟示。方法：通過(guò)介紹貼現(xiàn)率計(jì)算的公式推導(dǎo)來(lái)分析成本效果閾值如何影響貼現(xiàn)率的選擇。結(jié)果：當(dāng)兩個(gè)時(shí)期的成本效果閾值相同時(shí)，成本和效果應(yīng)該使用相同的貼現(xiàn)率；當(dāng)兩個(gè)時(shí)期的成本效果閾值不同時(shí)，應(yīng)對(duì)成本和效果分別選擇不同的貼現(xiàn)率進(jìn)行計(jì)算。結(jié)論：成本效果閾值是影響成本貼現(xiàn)率與結(jié)果貼現(xiàn)率是否同一的關(guān)鍵性因素。

成本效果閾值；成本貼現(xiàn)率；結(jié)果貼現(xiàn)率；貼現(xiàn)

成本-效果分析（廣義，包括成本-效用分析）是一種重要的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法[1，2]，貼現(xiàn)率的選擇是成本-效果分析中必須要面對(duì)的問(wèn)題。目前，社會(huì)貼現(xiàn)率的確定方法主要包括3種：資金的社會(huì)機(jī)會(huì)成本法、時(shí)間偏好率法和基于歷史數(shù)據(jù)推算未來(lái)項(xiàng)目的貼現(xiàn)率法。筆者將在相關(guān)研究中對(duì)上述3種方法進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的分析探討。本文在此首先簡(jiǎn)要介紹時(shí)間偏好率法中的一種新計(jì)算方法，并分析在該種計(jì)算過(guò)程當(dāng)中成本貼現(xiàn)率與結(jié)果貼現(xiàn)率是否應(yīng)相同的關(guān)鍵性影響因素，明確成本效果閾值對(duì)貼現(xiàn)率選擇的重要影響，以期從貼現(xiàn)率視角反映成本效果閾值在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)當(dāng)中的重要作用。

1 貼現(xiàn)率選擇的爭(zhēng)論

在成本-效果分析中，貼現(xiàn)率的選擇一直是一個(gè)頗有爭(zhēng)議的話題，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要有二：一是在對(duì)成本和效果進(jìn)行貼現(xiàn)時(shí)，是否應(yīng)當(dāng)采用相同的貼現(xiàn)率；二是貼現(xiàn)率究竟應(yīng)當(dāng)如何計(jì)算。對(duì)于這2個(gè)問(wèn)題，不同國(guó)家在具體評(píng)價(jià)實(shí)踐當(dāng)中有著不同的回答，例如，英國(guó)約克大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心的一項(xiàng)研究[3]認(rèn)為，在成本-效果分析的實(shí)踐當(dāng)中，大多數(shù)國(guó)家認(rèn)可使用相同的貼現(xiàn)率對(duì)成本和效果進(jìn)行貼現(xiàn)，然而對(duì)于貼現(xiàn)率數(shù)值的選擇則有較大爭(zhēng)議，基準(zhǔn)貼現(xiàn)率處于0%～7%之間，且0%、3%、5%最為常見(jiàn)。筆者對(duì)已向國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)果研究學(xué)會(huì)（International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research，ISPOR）提交藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南的33個(gè)國(guó)家和地區(qū)的指南中有關(guān)貼現(xiàn)率的規(guī)定進(jìn)行提取匯總，如表1所示。

2 貼現(xiàn)率爭(zhēng)論的分析過(guò)程

表1 33個(gè)國(guó)家和地區(qū)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南中貼現(xiàn)率的規(guī)定Tab 1 The statement of discounting rate in pharmacoeconomic evaluation guidelines of 33countries and regions

在上文提出的2個(gè)問(wèn)題當(dāng)中，爭(zhēng)論的根源在于成本和結(jié)果使用了不同的單位來(lái)表示，即成本采用了貨幣單位，而結(jié)果采用質(zhì)量調(diào)整生命年（Quality-Adjusted Life Year，QALY）、獲得的生命年（Life year gained，LY gained）等效用效果指標(biāo)來(lái)表示。目前，健康的社會(huì)價(jià)值隨時(shí)間的推移而增加這一觀點(diǎn)已得到了廣泛認(rèn)可[4]，基于此，Paulden與Claxton[5]提出了一種可以同時(shí)解決上述2個(gè)問(wèn)題的貼現(xiàn)率計(jì)算方法。

Paulden等[5]認(rèn)為，在相鄰兩個(gè)時(shí)期內(nèi)，可以使用貼現(xiàn)后的凈健康收益來(lái)判斷某藥物是否具有經(jīng)濟(jì)性：

其中，Δh1、Δh2和Δc1、Δc2分別表示藥物在時(shí)期1和時(shí)期2內(nèi)的增量健康效果和增量成本，二者使用了相同的貼現(xiàn)率rh；k1和k2分別表示時(shí)期1和時(shí)期2內(nèi)的成本效果閾值。

將上式進(jìn)行重排，以增量成本-效果比（Incremental cost-effectiveness ratio，ICER）與當(dāng)前成本效果閾值k1的形式表示，可得到下式：

其中，（1+gk）（1+rh）=1+gk+rh+rhgk，由于 rh和 gk均很小，因此，（1+gk）（1+rh）≈1+rh+gk，由此可將上式轉(zhuǎn)換為下述形式：

其中，gk表示成本效果閾值在該兩個(gè)相鄰時(shí)期內(nèi)的增長(zhǎng)率，那么由上式可知，增量效果Δht所使用的貼現(xiàn)率仍然為rh，計(jì)為dh＝rh；增量成本Δct使用的貼現(xiàn)率卻為rh與gk之和，計(jì)為dc≈rh+gk。

3 結(jié)論

以上分析可以初步回答文章開(kāi)始提出的2個(gè)問(wèn)題。對(duì)于第1個(gè)問(wèn)題：在進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)，是否應(yīng)當(dāng)采用相同的貼現(xiàn)率對(duì)成本和效果進(jìn)行貼現(xiàn)，這一問(wèn)題從根本上取決于成本效果閾值在該兩個(gè)相鄰時(shí)期中的增長(zhǎng)率gk。倘若在該兩個(gè)時(shí)期中，成本效果閾值沒(méi)有發(fā)生變化，gk為0，那么這意味著在對(duì)成本和效果進(jìn)行貼現(xiàn)時(shí)應(yīng)當(dāng)使用相等的貼現(xiàn)率；倘若在兩個(gè)相鄰時(shí)期中成本效果閾值發(fā)生了變化，那么這意味著成本的貼現(xiàn)率與效果的貼現(xiàn)率是不同的。對(duì)于第2個(gè)問(wèn)題：成本和效果貼現(xiàn)率的具體取值如何計(jì)算，通過(guò)上述分析可知，效果的貼現(xiàn)率為dh＝rh，成本的貼現(xiàn)率為dc≈rh+gk，因此，確定成本和效果的貼現(xiàn)率即是確定健康的社會(huì)時(shí)間偏好率rh和成本效果閾值的增長(zhǎng)率gk，問(wèn)題的焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移為健康的社會(huì)時(shí)間偏好率和成本效果閾值增長(zhǎng)率的計(jì)算。

為了計(jì)算健康的社會(huì)時(shí)間偏好率rh，Paulden和Claxton等[5]首先對(duì)消費(fèi)（成本）的社會(huì)時(shí)間偏好率rc和實(shí)際利率rs等相關(guān)概念以及rh與它們的關(guān)系進(jìn)行了研究。消費(fèi)（成本）的社會(huì)時(shí)間偏好率rc常用社會(huì)時(shí)間偏好率（Social time preference rate，STPR）表示，它反映了社會(huì)對(duì)目前和未來(lái)支出的不同偏好，同時(shí)，其具體取值還受到生產(chǎn)能力和投資回報(bào)率的影響。具體而言，rc一般由3部分組成：災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)溢價(jià)、純時(shí)間偏好率、人均消費(fèi)預(yù)計(jì)隨時(shí)間而增加所引起的未來(lái)消費(fèi)的邊際效用遞減率，例如英格蘭&威爾士所使用的貼現(xiàn)率3.5%，即是由災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)溢價(jià)1%、純時(shí)間偏好率0.5%和人均消費(fèi)預(yù)計(jì)隨時(shí)間而增加所引起的未來(lái)消費(fèi)的邊際效用遞減率2%三者之和所組成[6]。Paulden和Claxton[5]經(jīng)研究后證實(shí)，健康的社會(huì)時(shí)間偏好并非取決于消費(fèi)（成本）的社會(huì)時(shí)間偏好或健康消費(fèi)價(jià)值的增長(zhǎng)，而是取決于成本效果閾值的增長(zhǎng)和政府在不同時(shí)期間的實(shí)際利率，即藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中效果的貼現(xiàn)率為dh≈rh－gk；同時(shí)，成本的貼現(xiàn)率為dc＝rs[5]。

綜上所述，當(dāng)成本效果閾值在兩相鄰時(shí)期中的增長(zhǎng)率gk為0時(shí)，dc=dh。換言之，當(dāng)成本效果閾值在不同時(shí)期間的水平保持不變的情況下，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)當(dāng)中應(yīng)當(dāng)對(duì)成本和效果使用相同的貼現(xiàn)率，貼現(xiàn)率的具體取值與政府面對(duì)的實(shí)際利率rs相等，即資本的邊際報(bào)酬率，當(dāng)rs與rc相等時(shí)，rs又可視為資本的社會(huì)機(jī)會(huì)成本；當(dāng)不同時(shí)期間成本效果閾值發(fā)生變化的情況下，成本-效果分析中成本和效果的貼現(xiàn)率應(yīng)當(dāng)是不同的，二者之差約等于成本效果閾值的增長(zhǎng)率。

由以上貼現(xiàn)率的計(jì)算過(guò)程可知，貼現(xiàn)率的計(jì)算與選擇需要許多精確參數(shù)的相互協(xié)同、相互影響，而成本效果閾值就是其中的重要參數(shù)之一，我國(guó)目前成本效果閾值的缺失不僅影響了成本-效果分析方法本身的完整性、阻礙了成本-效果分析結(jié)果轉(zhuǎn)化為科學(xué)決策的依據(jù)，還在很大程度上制約了成本貼現(xiàn)率與結(jié)果貼現(xiàn)率的選擇。由此可見(jiàn)，成本效果閾值在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)科體系中有著重要的地位，缺失這一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)體系的完善十分不利，其設(shè)定有著相當(dāng)?shù)谋匾?、緊迫性與重要性。

[1] 孫利華.對(duì)規(guī)范我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)工作的思考[J].中國(guó)藥房，2003，14（1）：4.

[2] 孫利華，田雪瑩.利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指導(dǎo)藥品定價(jià)——完善藥品定價(jià)方法[J].中國(guó)藥房，2004，15（9）：545.

[3] Smith D，Gravelle H.The practice of discounting economic evaluation of health care interventions[R].2000.

[4] Gravelle H，Brouwer W，Niessen L，et al.Discounting in economic evaluation：stepping forward towards optimal decision rules[J].Health Econ，2007，16（3）：307.

[5] Paulden M，Claxton K.Budget allocation and the revealed social rate of time preference for health[R].2011.

[6] Paulden M.Some problems with the UK Treasury’s discount rate[R].2010.

Key Influencing Element of Discount Rate Selection：Cost-effectiveness Threshold

ZONG Xin，SUN Li-hua（School of Business Administration，Shenyang Pharmaceutical University，Shenyang 110016，China）

OBJECTIVE：To propose the key influencing element of discount rate selection：cost-effectiveness threshold，and to provide inspiration for improving discount rate in China.METHODS：Through introducing discount rate calculation formula，how cost-effectiveness threshold affects discount rate selection was analyzed.RESULTS：When two periods have the same cost-effectiveness threshold，the same discount rate should be used for cost discounting and outcome discounting；when two periods have different cost-effectiveness thresholds，the different discount rates should be used for cost discounting and outcome discounting.CONCLUSIONS：Cost-effectiveness threshold was a key element in the uniform of discount rate of cost discounting and outcome discounting.

Cost-effectiveness threshold；Cost discount rate；Outcome discount rate；Discounting

R956

A

1001-0408（2012）02-0105-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.02.03

2011-06-05

2011-07-28）