丁曉英（沈陽(yáng)鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)中心，沈陽(yáng) 110005）

國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）下發(fā)以來(lái)，各?。ㄊ校?、自治區(qū)先后實(shí)施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療保險(xiǎn)等多種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立起了全民享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本醫(yī)療保障體系?！痘踞t(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》是基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付參保人員藥品費(fèi)用和強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理的政策依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)。自基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來(lái)，《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》幾經(jīng)調(diào)整，2011年始，沈陽(yáng)鐵路局醫(yī)療保險(xiǎn)某統(tǒng)籌區(qū)正式執(zhí)行《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》[1]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《藥品目錄》）。

為了解該統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品應(yīng)用情況，筆者調(diào)查了2011年1－6月該統(tǒng)籌區(qū)26家醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院9家，二級(jí)醫(yī)院家16，一級(jí)醫(yī)院1家）住院醫(yī)療費(fèi)用和使用藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、藥品費(fèi)用、類(lèi)別、支付比例等數(shù)據(jù)，采用金額、用藥頻度（DDDs）、日均用藥金額（DDDc）排序法對(duì)2011年1－6月該統(tǒng)籌區(qū)26家醫(yī)院住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

1 資料與方法

所有數(shù)據(jù)資料來(lái)源于沈陽(yáng)鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)中心信息管理系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括住院醫(yī)療費(fèi)用、藥品名稱(chēng)、類(lèi)別、支付比例、藥品規(guī)格、劑型、數(shù)量、藥品費(fèi)用等。以藥品使用金額、限定日劑量（DDD）、DDDs、DDDc等作為指標(biāo)，采用金額、DDDs和DDDc排序法進(jìn)行分析，Excel進(jìn)行處理。

DDD值是為達(dá)到主要治療目的而用于成人的藥物平均日劑量。DDD值參照《新編藥物學(xué)》（第16版）[2]，未收載的藥品參照藥品使用說(shuō)明書(shū)并結(jié)合臨床實(shí)際，采用其主要適應(yīng)證劑量范圍的中間值。DDDs＝藥品消耗數(shù)量/藥品DDD值，顯示某種藥品每日使用頻度。DDDs值越大，表示某種藥物使用頻率越高，選擇傾向越大。DDDc＝藥品費(fèi)用/藥品DDDs，代表藥品價(jià)格水平，表示藥品平均日費(fèi)用。

2 結(jié)果

《藥品目錄》中西藥和中成藥分甲類(lèi)目錄和乙類(lèi)目錄。甲類(lèi)目錄的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類(lèi)藥品中價(jià)格低的藥品。使用甲類(lèi)目錄藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定直接支付。乙類(lèi)目錄藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類(lèi)藥品中比甲類(lèi)目錄藥品價(jià)格略高的藥品。使用乙類(lèi)目錄藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。甲類(lèi)藥品品種共計(jì)503種，乙類(lèi)藥品品種1 914種。其中，《藥品目錄》中甲類(lèi)和乙類(lèi)藥品使用統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1；藥品費(fèi)用占住院醫(yī)療費(fèi)用比例（藥占比）及排序見(jiàn)表2；《藥品目錄》中甲類(lèi)和乙類(lèi)藥品費(fèi)用統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3；使用金額排序前10位藥品費(fèi)用統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表4；使用金額排序前10位藥品構(gòu)成見(jiàn)表5。

表1 《藥品目錄》中甲類(lèi)和乙類(lèi)藥品使用統(tǒng)計(jì)（n，%）Tab 1The utilization of A class and B class drugs covered by basic medical insurance（n，%）

表2 藥占比及排序Tab 2 The drug ratio and sequence

表3 《藥品目錄》中甲類(lèi)和乙類(lèi)藥品費(fèi)用統(tǒng)計(jì)Tab 3 The cost of A class and B class drugs covered by basic medical insurance

3 分析與討論

3.1 《藥品目錄》藥品品種使用率低

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量“三率考核”要求醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄使用率≥80%。該統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品品種使用率在5.01%～48.61%之間，低于考核要求。主要原因：一是醫(yī)院雖以使用甲類(lèi)藥品且價(jià)格低廉的藥品為主，但《藥品目錄》中甲類(lèi)藥品品種只有503種，選擇性??；二是一些甲類(lèi)藥品副作用多，患者不愿接受；三是個(gè)別醫(yī)師認(rèn)為使用醫(yī)療保險(xiǎn)藥品價(jià)格低，個(gè)人不受益，同時(shí)還要接受醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)察部門(mén)監(jiān)督，因此不愿意使用醫(yī)療保險(xiǎn)藥品。筆者建議在調(diào)整《藥品目錄》時(shí)，加大對(duì)甲類(lèi)藥品的調(diào)整幅度，將療效好、副作用少的藥品列入甲類(lèi)《藥品目錄》；同時(shí)，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)要加強(qiáng)藥品使用的監(jiān)察力度。另外，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)院甲類(lèi)藥品品種使用率（13.12%～79.72%）大于乙類(lèi)藥品品種使用率（2.87%～40.44%），表明醫(yī)院以使用甲類(lèi)藥品品種為主，符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求。

3.2 藥占比控制不理想

《關(guān)于下達(dá)2008年度定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)預(yù)算總額及服務(wù)質(zhì)量管理指標(biāo)的通知》（錦勞社發(fā)[2008]9號(hào)）規(guī)定，三級(jí)醫(yī)院藥占比指標(biāo)為50%以?xún)?nèi)，二級(jí)醫(yī)院為70%以?xún)?nèi)，一級(jí)醫(yī)院為70%以?xún)?nèi)”[3]。由表2可知，2011年1－6月該統(tǒng)籌區(qū)三級(jí)醫(yī)院實(shí)際藥占比為50.42%，二級(jí)醫(yī)院為59.74%，一級(jí)醫(yī)院為77.35%，表明二級(jí)醫(yī)院藥占比控制較好，三級(jí)和一級(jí)醫(yī)院藥占比偏高。藥占比越高，說(shuō)明該院治療疾病越是以藥物治療為主，業(yè)務(wù)收入是以藥品收入為主，表明醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平不高；反之，則表明醫(yī)院業(yè)務(wù)收入來(lái)源依靠手術(shù)、診療、護(hù)理和藥物的共同發(fā)展和應(yīng)用。三級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院雖然藥占比偏差不是很大，但應(yīng)從提高醫(yī)療技術(shù)水平入手，加強(qiáng)藥品使用管理，提出醫(yī)院或醫(yī)療科室內(nèi)部藥占比控制指標(biāo)，爭(zhēng)取全年藥占比符合規(guī)定。

表4 藥品費(fèi)用使用金額排序前10位統(tǒng)計(jì)Tab 4 The cost of top 10 drugs in the list of amount

表5 使用金額排序前10位藥品分類(lèi)統(tǒng)計(jì)Tab 5 The constituent of top 10 drugs in the list of amount

3.3 《藥品目錄》乙類(lèi)藥品使用率高

該統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)院乙類(lèi)藥品費(fèi)用占《藥品目錄》藥品費(fèi)用的90.41%；甲類(lèi)藥品費(fèi)用占《藥品目錄》藥品費(fèi)用的9.59%。主要原因：一是同類(lèi)藥品中乙類(lèi)藥品比甲類(lèi)藥品價(jià)格高；二是部分患者認(rèn)為貴藥就是好藥、新藥就是好藥，主動(dòng)要求醫(yī)師給予使用；三是乙類(lèi)藥品品種多，選擇性大；四是少數(shù)醫(yī)師存在違反職業(yè)道德行為，利用處方獲利。對(duì)此，醫(yī)院及醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院用藥管理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心、細(xì)致的向患者及患者家屬宣傳藥物知識(shí)，促進(jìn)臨床因病施治，合理用藥，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 循環(huán)系統(tǒng)和抗微生物類(lèi)乙類(lèi)藥品使用率高

由表4、表5可知，該統(tǒng)籌區(qū)循環(huán)系統(tǒng)和抗微生物類(lèi)乙類(lèi)藥品使用率較高。其原因主要為：（1）此類(lèi)疾病患者人數(shù)呈上升趨勢(shì)，且抗菌藥物耐藥性人群也在增加，臨床對(duì)此類(lèi)藥品需求大，特別是在治療細(xì)菌感染時(shí)，臨床多采用抗菌藥物聯(lián)用以增加療效，且聯(lián)用時(shí)存在著不合理用藥情況；（2）此類(lèi)藥品療效好，特別是循環(huán)系統(tǒng)疾病治療中，中成藥臨床療效肯定且副作用??；（3）循環(huán)系統(tǒng)類(lèi)藥品價(jià)格偏低，DDDc在103.11元～221.11元之間，患者、醫(yī)務(wù)人員能夠接受且愿意使用；（4）不排除藥品經(jīng)銷(xiāo)商的促銷(xiāo)行為。

隨著抗微生物類(lèi)藥品的廣泛使用，不良反應(yīng)發(fā)生率也在不斷增加。不良反應(yīng)的發(fā)生不僅與藥品制造工藝、患者體質(zhì)有關(guān)，臨床合理用藥也是關(guān)鍵，包括適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑等因素。因此，臨床應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》規(guī)定，按照抗菌藥物的分級(jí)管理制度、臨床指征和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果提示使用抗菌藥物；醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院抗微生物類(lèi)藥物合理使用的監(jiān)管，使醫(yī)院抗微生物藥品應(yīng)用更加安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)。

[1]遼寧省人力資源和社會(huì)保障廳.遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）[M].沈陽(yáng)：白山出版社，2010：1.

[2]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2007：49-130.

[3]錦州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，錦州市財(cái)政局.關(guān)于下達(dá)2008年度定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)預(yù)算總額及服務(wù)質(zhì)量管理指標(biāo)的通知[Z].錦勞社發(fā)[2008]9號(hào).