黃莉萍，張慶，黃國(guó)華，蘇瑾，程遠(yuǎn)雄#（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州510515；.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥材科，廣州 510515；.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣州 510515）

近年來(lái)，革蘭陽(yáng)性菌在醫(yī)院感染中的分離率逐漸升高[1]，其對(duì)抗菌藥物的耐藥率也明顯增加。替考拉寧作為一種新型的糖肽類(lèi)抗菌藥[2]，通過(guò)阻礙細(xì)胞壁肽所必需的雙糖十肽轉(zhuǎn)運(yùn)，特異性地抑制細(xì)胞壁的生物合成，而導(dǎo)致細(xì)菌死亡[3]，其對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌敏感，已經(jīng)成為治療革蘭陽(yáng)性菌感染的最重要武器[4]。筆者對(duì)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院2010年6－12月革蘭陽(yáng)性菌感染住院患者中給予替考拉寧治療的病例進(jìn)行分析，旨在觀察替考拉寧目標(biāo)治療革蘭陽(yáng)性菌感染的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

采用回顧性隊(duì)列研究，收集南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院2010年6－12月的住院患者中給予替考拉寧治療的確診或擬診為革蘭陽(yáng)性菌感染住院患者的病歷資料。以下情況予以篩除：（1）無(wú)革蘭陽(yáng)性菌感染依據(jù)；（2）用藥＜72 h；（3）住院時(shí)間＞2個(gè)月；（4）死亡病例；（5）替考拉寧的劑量和用法不一致；（6）病例資料不全，不能提供替考拉寧治療前、后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)依據(jù)。

1.2 分組與治療

入選105例分成2組。目標(biāo)治療組63例，在培養(yǎng)出革蘭陽(yáng)性菌后立即應(yīng)用替考拉寧治療；經(jīng)驗(yàn)治療組42例，根據(jù)體征、癥狀等擬診為革蘭陽(yáng)性菌感染后立即應(yīng)用替考拉寧治療。替考拉寧每天靜脈給藥0.4 g，連續(xù)用藥3 d以上。

1.3 觀察項(xiàng)目及指標(biāo)

（1）根據(jù)病程記錄觀察患者療程中的癥狀、體征變化及出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況；（2）患者用藥前、療程中及用藥后血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能變化等情況；（3）患者用藥前、療程中及用藥后影像學(xué)變化。

1.4 療效評(píng)價(jià)[5]

將臨床療效分為痊愈、顯效、進(jìn)步、無(wú)效，按痊愈和顯效病例計(jì)算有效率。將細(xì)菌學(xué)療效分為清除、部分清除、未清除、無(wú)法評(píng)價(jià)，按清除和部分清除病例計(jì)算細(xì)菌清除率。

1.5 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)

匯總病程中有關(guān)不良反應(yīng)的記錄以及用藥前、后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的異常，評(píng)定與藥物的關(guān)聯(lián)性：肯定、很可能、可能、可能無(wú)關(guān)、待評(píng)價(jià)、無(wú)法評(píng)價(jià)，前三者計(jì)為不良反應(yīng)[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，定量資料用t檢驗(yàn)，定性資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 一般資料

105例患者中，男性74例，女性31例，年齡4～89歲，平均年齡46.30歲。診斷為下呼吸道感染71例（67.6%），敗血癥8例（7.6%），導(dǎo)管相關(guān)感染5例（4.8%），中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱14例（13.3%），其他感染（包括腹腔、創(chuàng)面、胸腔等感染）7例（6.7%）。有80例伴1～3種基礎(chǔ)疾病，有惡性腫瘤63例，腦血管疾病10例，慢性阻塞性肺疾病5例，結(jié)締組織病1例，糖尿病9例。2組患者的性別（P＝0.26）、年齡（P＝0.47）、療程（P＝0.28）、感染疾病構(gòu)成比（P＝0.32）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1、表2。

表1 2組一般資料比較（±s ）Tab 1 Comparison of general information between 2 groups（±s ）

表1 2組一般資料比較（±s ）Tab 1 Comparison of general information between 2 groups（±s ）

項(xiàng)目性別（男∶女）年齡/歲療程/d經(jīng)驗(yàn)治療組（n＝42）27∶15 47.5±20.81 11.9±7.25目標(biāo)治療組（n＝63）47∶16 44.5±20.25 10.4±7.40

2.2 合并用藥情況

目標(biāo)治療組患者在使用替考拉寧治療過(guò)程中有61.9%合并使用其他抗菌藥物，經(jīng)驗(yàn)治療組為66.7%，2組合并用藥情況經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.62）。

表2 2組感染疾病構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)Tab 2 Constituent ratio of infectious disease types in 2 groups

2.3 臨床療效

目標(biāo)治療組與經(jīng)驗(yàn)治療組的痊愈率分別為33.3%、7.1%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001）；有效率分別為77.8%、54.8%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.005），結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 2組痊愈率及有效率比較Tab 3 Comparison of cure rate and effective rate between 2 groups

2.4 細(xì)菌學(xué)療效

從105例患者體內(nèi)共分離出革蘭陽(yáng)性菌123株，包括金黃色葡萄球菌21株（17.1%）、凝固酶陰性表皮葡萄球菌17株（13.8%）、溶血葡萄球菌17株（13.8%）、腸球菌屬43株（35.0%）、鏈球菌屬21株（17.1%），其他革蘭陽(yáng)性菌4株（3.3%）。2組細(xì)菌分布無(wú)差異（P＝0.227），2組細(xì)菌清除率也無(wú)差異（P＝0.224），細(xì)菌總清除率為81.3%，詳見(jiàn)表4。

2.5 不良反應(yīng)

目標(biāo)治療組在使用替考拉寧期間出現(xiàn)1例皮膚瘙癢，1例腎功能損害，2例低鉀血癥，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.4%；經(jīng)驗(yàn)治療組出現(xiàn)3例肝功能損害，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.1%。2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.87）。

3 討論

近年來(lái)由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了多種耐藥的革蘭陽(yáng)性菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）等[7，8]。替考拉寧作為一種新型的糖肽類(lèi)抗菌藥物，通過(guò)抑制細(xì)胞壁的形成而達(dá)到殺菌目的，且其脂溶性強(qiáng)，易于深入組織和細(xì)胞，對(duì)大部分革蘭陽(yáng)性菌敏感，被認(rèn)為是耐藥革蘭陽(yáng)性菌的最后一道防線[6]。

表4 2組細(xì)菌清除率比較Tab 4 Comparison of clearance rate of bacteria between 2 groups

本研究中，替考拉寧目標(biāo)治療能有效控制革蘭陽(yáng)性菌感染，有較高的有效率和安全性。病情危重的感染患者，如不及時(shí)經(jīng)驗(yàn)用藥，可能導(dǎo)致死亡率增加，故應(yīng)及時(shí)經(jīng)驗(yàn)用藥以提高生存率。但一般患者應(yīng)采用目標(biāo)治療，待細(xì)菌培養(yǎng)確診為革蘭陽(yáng)性菌或MRSA感染后，根據(jù)疾病種類(lèi)、患者情況和藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物，制訂或者調(diào)整給藥方案，使治療更加有效、安全、有針對(duì)性，最終達(dá)到改善預(yù)后、減低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

替考拉寧的不良反應(yīng)主要為轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、瘙癢、粒細(xì)胞減少和胃腸道反應(yīng)[9]。本研究中總共出現(xiàn)了7例不良反應(yīng)，目標(biāo)治療組與經(jīng)驗(yàn)治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.4%、7.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于患者常常存在多重感染，需聯(lián)合用藥才能有效控制，而聯(lián)合用藥會(huì)增加其不良反應(yīng)，尤其是腎功能損害，所以在使用替考拉寧的時(shí)候應(yīng)注意聯(lián)合用藥的問(wèn)題。

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