胡鑫，李幗英，舒婧，孫俊芳

冠心病是老年人常見病，近年來(lái)在我國(guó)有逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重危及老年人的健康及生命。20%～40%老年冠心病患者住院期間經(jīng)常面臨排便困難，危害十分嚴(yán)重。通過系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，包括合理膳食、充足的水分、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣、適量活動(dòng)、按摩療法、心理護(hù)理、正確使用藥物等措施，能取得一定效果。但在臨床實(shí)踐中，上述措施由于患者依從性差、治療矛盾多、可操作性不強(qiáng)等原因并不能十分有效地預(yù)防住院患者排便困難的發(fā)生。尋找一種簡(jiǎn)單、方便、實(shí)用、患者依從性強(qiáng)的護(hù)理干預(yù)手段預(yù)防老年冠心病住院患者的排便困難，是一個(gè)亟待解決的護(hù)理難題。我們?cè)谇捌诠ぷ髦邪l(fā)現(xiàn)，老年人飲食中攝入的鉀離子可能有利于維持糞便中的含水量；同時(shí)，鉀離子攝入量與排便全程時(shí)間、用力指數(shù)、排便不凈評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)。本研究進(jìn)一步探討老年冠心病住院患者補(bǔ)鉀對(duì)排便困難的影響，為改進(jìn)老年冠心病住院患者整體護(hù)理模式提供新的干預(yù)手段[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年8月～2011年8月入住解放軍總醫(yī)院老年心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，診斷為急性冠脈綜合征的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴認(rèn)知障礙；②胃腸道惡性腫瘤史、結(jié)直腸手術(shù)史；③伴心源性休克；④伴嚴(yán)重肝腎功能衰竭；⑤入院前明確診斷便秘；⑥入院前檢查血鉀<3.5 mmol/L或>5.5 mmol/L；⑦不能正常進(jìn)食；⑧糖尿病史。

入選符合標(biāo)準(zhǔn)老年冠心病住院患者100例，簽署試驗(yàn)知情同意書。

1.2 方法 與營(yíng)養(yǎng)師共同制定標(biāo)準(zhǔn)低鹽低脂飲食方案；所有患者按是否增加富鉀食物分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組每日補(bǔ)充橙汁400 ml(含鉀離子600 mg)，分早餐和晚餐兩次完成。對(duì)照組每日補(bǔ)充白開水400ml，分早餐和晚餐兩次完成。共觀察7d。

兩組間一般情況，包括性別、年齡、入院時(shí)心功能、血清電解質(zhì)水平、血色素等均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表1。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄患者入院后7d內(nèi)排便次數(shù)、每次排便時(shí)間及排便伴隨癥狀。排便伴隨癥狀采用Bleijenberg癥狀評(píng)分：排便用力、排便不凈、其他不適以無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0～3分。糞便性狀采用Bristol性狀分級(jí)：1型：分散堅(jiān)果樣大便；2型：硬結(jié)狀蠟?zāi)c樣大便；3型：表面有裂縫的蠟?zāi)c樣便；4型：表面光滑、柔軟的蠟?zāi)c便；5型：分散團(tuán)塊樣軟便；6型：糊狀便；7型：水樣便。1型3分，2型2分，3型1分，4～7型0分。根據(jù)“便秘癥狀及療效評(píng)估”進(jìn)行排便困難評(píng)分[3]：0分：無(wú)困難；1分：排便費(fèi)力，須用力才能排出；2分：糞便呈團(tuán)塊或硬結(jié)，非常用力才能勉強(qiáng)排出；3分：排便不盡感，或排便時(shí)肛門阻塞感或肛門直腸梗阻；4分：排便須用手法協(xié)助，如按摩肛周甚至用手摳。2分以上定義為排便困難。

表1 兩組入院時(shí)一般情況比較

觀察患者住院期間主要心血管不良事件(major adverse cardiac events,MACE)發(fā)生情況，包括心律失常、心源性猝死、急性心肌梗死、心源性休克等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，對(duì)于非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

與對(duì)照組相比，干預(yù)組排便次數(shù)明顯增加(P<0.01)，排便伴隨癥狀評(píng)分、排便困難程度評(píng)分改善(P<0.05)。見表2～表5。

干預(yù)組MACE發(fā)生率為4%，與對(duì)照組相8%相比無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

表2 兩組排便次數(shù)比較(/周,M(Q))

表3 兩組糞便性狀評(píng)分比較

表4 兩組排便伴隨癥狀評(píng)分比較

表5 兩組排便困難程度評(píng)分比較

3 討論

本研究對(duì)排便情況進(jìn)行了多角度分析，結(jié)果顯示，補(bǔ)充富鉀食物對(duì)于排便次數(shù)、排便伴隨癥狀、排便困難程度評(píng)分等主要評(píng)價(jià)指標(biāo)均有改善作用，證實(shí)補(bǔ)充富鉀食物確實(shí)能夠改善老年冠心病住院患者的排便困難。

飲食治療對(duì)于改善排便困難的研究比較普遍。既往研究證實(shí)，補(bǔ)充蔬菜、水果等富含纖維素食物能夠降低住院患者發(fā)生排便困難的幾率[4]，但有關(guān)補(bǔ)充電解質(zhì)與排便困難的相關(guān)性研究尚未見報(bào)道。本研究組前期研究顯示，老年人飲食中攝入鉀離子可能有利于維持糞便中的含水量；同時(shí)，鉀離子攝入量與排便全程時(shí)間、用力指數(shù)、排便不凈評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)。我們認(rèn)為，補(bǔ)充富鉀食物可能是便秘的重要保護(hù)因素之一。其機(jī)制可能與鉀離子能夠促進(jìn)胃腸道平滑肌運(yùn)動(dòng)有關(guān)。臨床觀察到，當(dāng)血鉀濃度在4.5 mmol/L以上時(shí)，能起到腸道刺激和提高內(nèi)在動(dòng)力的雙重作用，從而促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。

冠心病住院患者發(fā)生MACE與心臟基礎(chǔ)疾病及心臟功能、糖尿病、慢性腎功能不全等并發(fā)癥有關(guān)。但不容忽視的是，許多急性冠脈綜合征患者發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至心源性猝死與排便用力有直接關(guān)系。研究證實(shí)，便秘是急性心肌梗死患者常見的并發(fā)癥之一，急性心肌梗死患者用力排便易導(dǎo)致梗死范圍擴(kuò)大，引發(fā)心律失常和心力衰竭，嚴(yán)重者甚至發(fā)生猝死。因此，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，減少排便困難的發(fā)生率理論上能夠有效減低冠心病患者M(jìn)ACE的發(fā)生[5]。本研究顯示，老年冠心病患者M(jìn)ACE在干預(yù)組與對(duì)照組間無(wú)顯著性差異，原因在于MACE發(fā)生與許多臨床因素有關(guān)，本研究納入病例數(shù)量有限，補(bǔ)充富鉀食物對(duì)冠心病住院患者M(jìn)ACE發(fā)生的影響還有待進(jìn)一步研究闡明。

尋找安全有效、方便可行的降低老年冠心病，特別是急性心肌梗死患者院內(nèi)排便困難的方法，一直為臨床所重視。本研究結(jié)果顯示，補(bǔ)充富鉀食物對(duì)改善老年冠心病住院患者的排便困難作用顯著，這為強(qiáng)調(diào)冠心病患者飲食治療健康宣教的重要性提供了理論基礎(chǔ)。但由于樣本量偏少，本研究結(jié)果是否能作為日常臨床工作常規(guī)還有待于進(jìn)一步觀察。

[1]王建榮,李幗英,馬燕蘭.老年人飲食攝入電解質(zhì)及微量元素與便秘伴隨癥狀的相關(guān)性[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(7B):16-18.

[2]邢攸紅,楊玉,李冰,等.不同排便方式對(duì)急性心肌梗死早期患者心臟功能的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(1A):33-35.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.便秘癥狀及療效評(píng)估[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(4):355.

[4]張琳,張利,閆雅更.便秘患者飲食干預(yù)的療效觀察[J].中華疾病控制雜志,2009,13(5):600-601.

[5]王姝麗,張欣,王莉.臨床護(hù)理路徑在預(yù)防老年急性心肌梗死患者便秘中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(1):1-2.