李輝 靳鴻建 馬曉光 陳愛(ài)玲 靳曉偉 楊洪毅

耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生是隨著藥物治療結(jié)核病而產(chǎn)生的，耐藥結(jié)核病、Mtb與HIV雙重感染、流動(dòng)人口已經(jīng)成為結(jié)核病控制工作面臨的三大障礙。耐多藥結(jié)核?。∕DR－TB）指同時(shí)耐一線治療藥物的INH和RFP，由美國(guó)CDC于1992年首次提出［1］。2008年全球耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，全球MDR－TB在新發(fā)患者中占2.9%（95%CLs：2.2%～3.6%），復(fù)治患者中 占 15.3% （95%CLs：9.6% ～21.1%），總 的MDR－TB占5.3%（95%CLs：3.9%～6.6%），數(shù)據(jù)來(lái)自包括中國(guó)在內(nèi)的114個(gè)國(guó)家和中國(guó)的2個(gè)特別行政區(qū)（香港、澳門）［2］。2007—2008年全國(guó)耐藥基線調(diào)查結(jié)果顯示全國(guó)肺結(jié)核患者中 MDR－TB占8.32%（95%CI：7.13%～9.70%）［3］。河南省開(kāi)展了二輪全球結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)，1996年監(jiān)測(cè)顯示全省肺結(jié)核患者中 MDR－TB占23.3%，2001年占12.9%，顯示了較高的 MDR－TB負(fù)擔(dān)［4］。自2001年《河南省結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）》由河南省人民政府辦公廳頒布實(shí)施以來(lái)，至2005年全省126個(gè)市縣，新涂陽(yáng)患者發(fā)現(xiàn)率達(dá)到70%，涂陽(yáng)患者治愈率達(dá)到85%，DOTS覆蓋率100%，成功實(shí)現(xiàn)了DOTS策略（來(lái)源于河南省衛(wèi)生廳匯報(bào)文件）。為了解DOTS策略實(shí)施后河南省 MDR－TB流行趨勢(shì)，自2007年對(duì)新密市進(jìn)行了 MDR－TB的監(jiān)測(cè)，現(xiàn)對(duì)2007年3月1日至2010年2月28日3年的監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

資料和方法

一、監(jiān)測(cè)點(diǎn)情況

作為MDR－TB監(jiān)測(cè)點(diǎn)的新密市是位于河南省中部的一個(gè)縣級(jí)市，人口80萬(wàn)，其中非農(nóng)業(yè)人口20萬(wàn)，結(jié)核病患病率2000年為231／10萬(wàn)，結(jié)核病死亡率2008年為1.5／10萬(wàn)［5］，新密市結(jié)核病防治所是惟一承擔(dān)全市結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)和管理工作的單位，自2002年按照國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃的要求執(zhí)行DOTS策略。新密市所屬的鄭州市自2010年7月啟動(dòng)了全球基金耐多藥結(jié)核病防治項(xiàng)目，新密市發(fā)現(xiàn)的MDR－TB患者也被納入耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目管理中，此前新密市未開(kāi)展MDR－TB患者的規(guī)劃或項(xiàng)目管理工作。新密市結(jié)核病防治所自2007年3月1日起，對(duì)就診患者中痰涂片抗酸染色陽(yáng)性的初、復(fù)治肺結(jié)核患者開(kāi)展MDR－TB監(jiān)測(cè)研究。

二、患者納入

監(jiān)測(cè)點(diǎn)患者納入?yún)⒄铡度珖?guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查實(shí)施手冊(cè)》［6］的患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)患者知情同意，患者同意留取標(biāo)本進(jìn)行檢查，同意接受調(diào)查；（2）診斷為痰涂片抗酸染色陽(yáng)性的初、復(fù)治肺結(jié)核患者，應(yīng)連續(xù)納入調(diào)查，不得跳選、漏選。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）痰涂片抗酸染色檢查陰性；（2）調(diào)查期間正在接受治療的初、復(fù)治患者；（3）不同意接受調(diào)查者。

自2007年3月1日至2010年2月28日共入選抗酸涂片陽(yáng)性的初、復(fù)治肺結(jié)核患者333例，其中初治肺結(jié)核患者295例，復(fù)治38例；每年納入的初、復(fù)治病例分別為78例、127例、90例和22例、8例、8例。

三、菌株收集

診斷為痰涂片抗酸染色陽(yáng)性的標(biāo)本，按照《全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查質(zhì)量保證手冊(cè)》［7］的要求，3份痰標(biāo)本選擇2份陽(yáng)性級(jí)別高的涂片或1份涂片陽(yáng)性和1份涂片陰性但質(zhì)量好的標(biāo)本進(jìn)行堿處理簡(jiǎn)單法消化，消化后分別接種于2管改良酸性羅氏培養(yǎng)基上，（36±1）℃進(jìn)行培養(yǎng)。分離培養(yǎng)在新密市結(jié)核病防治所進(jìn)行，培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株送河南省結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Mtb菌型鑒定及藥敏試驗(yàn)。

333例納入患者的痰標(biāo)本經(jīng)分離培養(yǎng)，剔除污染和未生長(zhǎng)菌株27株，共獲得306株抗酸菌，其中從初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中獲得270株，從復(fù)治涂陽(yáng)患者中獲得36株。

四、菌型鑒定和藥敏試驗(yàn)

對(duì)獲得的306株菌株按照《全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查質(zhì)量保證手冊(cè)》［7］進(jìn)行對(duì)硝基苯甲酸（PNB，500μl／ml）Mtb 菌型鑒定，296 株鑒定為Mtb，占96.73%；10株鑒定為非結(jié)核分枝桿菌，占3.27%。296株Mtb中有261株從初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中獲得，35株從復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中獲得。

對(duì)鑒定為Mtb的296株菌株按照《全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查質(zhì)量保證手冊(cè)》［7］進(jìn)行 RFP 40μl／ml、INH 0.2μl／ml、EMB 2μl／ml和S 4μl／ml 4種一線抗結(jié)核藥物的藥敏試驗(yàn)。Mtb菌型鑒定試驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)由河南省結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室承擔(dān)，河南省結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室曾承擔(dān)WHO和國(guó)際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(huì)（IUATLD）組織的全球結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)工作，藥敏試驗(yàn)受WHO結(jié)核病跨國(guó)參比實(shí)驗(yàn)室和國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制［8］。

五、監(jiān)測(cè)點(diǎn)質(zhì)量控制

1.技術(shù)培訓(xùn)：監(jiān)測(cè)點(diǎn)的臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員均接受過(guò)全國(guó)結(jié)核病耐藥基線調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)。

2.患者復(fù)核：在監(jiān)測(cè)過(guò)程中河南省結(jié)核病預(yù)防控制所定期對(duì)納入患者進(jìn)行復(fù)核，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行納入和排除。

3.實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量：監(jiān)測(cè)過(guò)程中，新密市所屬的鄭州市結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃·痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)》［9］要求對(duì)監(jiān)測(cè)點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展痰涂片鏡檢室間質(zhì)量控制，河南省結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室按照《全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查質(zhì)量保證手冊(cè)》［7］要求對(duì)監(jiān)測(cè)點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展分離培養(yǎng)的質(zhì)量控制。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

按照患者初復(fù)治、年齡、性別、年度等流行病學(xué)基本資料和抗結(jié)核藥物類型，使用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)分析使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、藥敏試驗(yàn)概況

296株Mtb至少耐4種一線抗結(jié)核藥物中的1種者有86株，總耐藥率為29.05%；初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者總耐藥率為26.82%（70／261），復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者總耐藥率為45.71%（16／35），經(jīng)檢驗(yàn)初治與復(fù)治總耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.345，P＝0.021）。296株Mtb中同時(shí)耐RFP和INH者有18株，涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中耐多藥率為6.08%（18／296），其中初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者耐多藥率為4.60%（12／261），復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中耐多藥率為17.14%（6／35）；經(jīng)檢驗(yàn)初治與復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的耐多藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.161，P＝0.002）。

二、性別對(duì)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者耐藥率的影響

獲得的296株Mtb中232株來(lái)自男性涂陽(yáng)肺結(jié)核患者，至少耐1種藥物者有69株，總耐藥率為29.74%；來(lái)自女性涂陽(yáng)肺結(jié)核患者64株，至少耐1種藥物者有17株，總耐藥率為26.56%；經(jīng)檢驗(yàn)?zāi)信偰退幝什町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.246，P＝0.620）。男性涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中耐多藥率為5.17%（12／232），女性中耐多藥率為9.38%（6／64），經(jīng)檢驗(yàn)?zāi)信筷?yáng)肺結(jié)核患者的耐多藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝25.970，P＝0.000）。

三、年份對(duì)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者耐藥率的影響

2007—2009年涂陽(yáng)肺結(jié)核患者總耐藥率和耐多藥率3年分別為28.57%（26／91）、30.43%（35／115）、27.78%（25／90）和5.49%（5／91）、7.83%（9／115）、4.44%（4／90）；3年中總耐藥率和耐多藥率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝147.165，P＝0.000；χ2＝244.537，P＝0.000）。MDR－TB占耐藥患者比例3年中分別為19.23% （5／26）、25.71% （9／35）、16.00%（4／25）。

四、年齡對(duì)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者耐藥率的影響

將涂陽(yáng)肺結(jié)核患者分為4個(gè)年齡組（＜20、20～、40～、≥60歲），總耐藥率和耐多藥率分別為43.75%、30.09%、38.57%、18.56% 和 12.50%、6.19%、5.71%、5.15%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，不同年齡組總耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.997，P＝0.019），不同年齡組耐多藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.298，P＝0.730）（表1）。

五、耐藥類型

涂陽(yáng)肺結(jié)核患者分離的86株耐藥Mtb中僅耐1種藥物（單耐）者47株（15.88%），分別耐INH、RFP、EMB和S；耐2種藥物（雙耐）者20株（6.76%），分別耐（INH＋S）、（EMB＋S）；耐3種藥物（三耐）者12株（4.05%），分別耐（INH＋RFP＋S）、（RFP＋EMB＋S）；耐4種藥物（全耐）者7株（2.36%）；同時(shí)耐RFP和INH的耐多藥菌株18株（6.08%），分別是耐（INH＋RFP＋S）3種藥物和耐（INH＋RFP＋EMB＋S）4種藥物。初、復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者單耐、雙耐、三耐、多耐、耐多藥的耐藥率分別為15.71%、6.13%、3.45%、1.53%、4.60%和17.14%、11.43%、8.57%、8.57%、17.14%（表2）。

表1 新密市2007—2009年涂陽(yáng)肺結(jié)核患者不同年齡組耐藥率

表2 新密市2007—2009年涂陽(yáng)肺結(jié)核患者耐藥類型

討 論

新密市2007—2009年涂陽(yáng)肺結(jié)核患者平均總耐藥率為29.05%，其中初治為26.82%（70／261），復(fù)治為45.71%（16／35）；總耐多藥率為6.08%，其中初治4.60%，復(fù)治17.14%；而《全國(guó)結(jié)核病耐藥基線調(diào)查報(bào)告（2007～2008年）》［3］顯示全國(guó)平均總耐藥率，初治、復(fù)治耐藥率分別為37.79%，35.16%、55.17%，總耐多藥率，初、復(fù)治耐多藥率分別為8.32%，5.71%、25.64%。新密市涂陽(yáng)肺結(jié)核患者總體的耐藥水平低于全國(guó)的平均水平。與國(guó)家調(diào)查結(jié)果及其他研究結(jié)果［10］一致，本監(jiān)測(cè)也顯示復(fù)治肺結(jié)核患者中耐多藥率要顯著高于初治患者。涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的耐藥水平從一方面體現(xiàn)了結(jié)核病防治的效果，新密市自2002年實(shí)施國(guó)家結(jié)核病控制項(xiàng)目，至2005年涂陽(yáng)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)和治愈率均達(dá)到了國(guó)家要求［5］，新密市2010年7月前未開(kāi)展 MDR－TB防治項(xiàng)目，對(duì)于MDR－TB無(wú)主動(dòng)干預(yù)措施，2007—2009年年均耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在DOTS策略的實(shí)施下新密市的耐藥趨于穩(wěn)定，要降低現(xiàn)有的耐藥率，需要改進(jìn)和提升現(xiàn)有的結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)和治療策略，實(shí)施更加有效的耐藥結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)和治療措施。

新密市男性和女性涂陽(yáng)肺結(jié)核患者總體耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但女性耐多藥率高于男性；我國(guó)耐藥基線調(diào)查也顯示女性初、復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者菌株 耐 多 藥 率 均 高 于 男 性 （χ2＝10.215，P＝0.001）、（χ2＝12.966，P＝0.000）［3］，本研究同全國(guó)耐藥基線調(diào)查結(jié)果一致。有研究指出，女性耐藥率高于男性，可能與女性經(jīng)濟(jì)地位、患病后就診條件有關(guān)［11］，但具體原因尚需要進(jìn)一步的研究探討。

新密市的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者總耐藥率在＜20歲和40～歲2個(gè)年齡段較高，但不同研究顯示耐藥與不同年齡組的相關(guān)性不一致，歐洲有研究表明患者65歲以下與耐多藥有明顯關(guān)聯(lián)，另有西班牙研究顯示年齡在45～64歲是發(fā)生MDR－TB的危險(xiǎn)因素，而全國(guó)耐藥基線調(diào)查結(jié)果僅顯示60歲以下的復(fù)治結(jié)核病患者易于產(chǎn)生耐藥［3］。這些均提示年齡與耐藥的關(guān)系在不同地區(qū)不盡相同，在今后的耐藥結(jié)核病防治工作中需了解不同地區(qū)年齡組的耐藥狀況，有針對(duì)性地開(kāi)展預(yù)防和治療措施，減少高耐藥年齡段耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生。新密市單耐藥中INH和S耐藥率較高，而單耐RFP和EMB較低，MDR－TB顯示同時(shí)耐3種（INH＋RFP＋S）和4種（INH＋RFP＋EMB＋S）藥物中，S在耐多藥患者中普遍存在，原因需進(jìn)一步探討，并應(yīng)該為降低此耐藥類型的產(chǎn)生制定有針對(duì)性的治療措施。

全球結(jié)核病耐藥趨勢(shì)顯示廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR－TB）已經(jīng)成為了嚴(yán)重問(wèn)題，全國(guó)耐藥基線調(diào)查顯示涂陽(yáng)肺結(jié)核患者XDR－TB耐藥率為0.7%（95%CI：0.4%～1.1%）［3］，估計(jì)每年新發(fā)1.0萬(wàn)例XDR－TB患者，但本次監(jiān)測(cè)未開(kāi)展二線藥物的耐藥監(jiān)測(cè)，無(wú)法體現(xiàn)XDR－TB的耐藥趨勢(shì)，在今后的監(jiān)測(cè)中需要加強(qiáng)對(duì)XDR－TB的監(jiān)測(cè)，以便更完善地掌握耐藥結(jié)核病的變化趨勢(shì)。

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