原發(fā)性肝癌行肝動脈栓塞化療后并發(fā)急性腎功能衰竭的原因分析及護理對策

張曉麗 詹亞卿 張遂亮

經(jīng)導管動脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)已成為臨床治療原發(fā)性肝癌的主要方法之一。但由于栓塞劑、化療藥物細胞毒性作用及基礎肝病的影響，術后易發(fā)生并發(fā)癥，ARF是并發(fā)癥之一。原發(fā)性肝癌患者行TACE后引起ARF報道較少[1]。我科2005年7月～2009年3月共行TACE15 800例，其中并發(fā)ARF 6例(發(fā)生率0.04%)，雖發(fā)生率較低，但因后果極為嚴重，故應引起重視。本組患者經(jīng)積極有效治療和精心護理效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者6例，男5例，女1例。年齡49～65歲，中位年齡54.2歲。均確診原發(fā)性肝癌(巨塊型)伴子灶，均為第一次接受TACE，術前肝、腎功能正常，既往無腎臟病史。TACE是應用Seidinger技術，超選至肝腫瘤動脈，注入化療藥物和超液化碘油(見表1)。本組患者并發(fā)癥發(fā)生時間為術后24 h～4 d。經(jīng)TACE治療后第1 d均出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐等胃腸道反應，嘔吐物為胃液。1例患者術后第1 d出現(xiàn)少尿，腎功能異常，確診ARF，給予利尿等治療后無明顯好轉，患者明顯腹脹，腹穿抽出不凝血診斷原發(fā)性肝癌破裂出血，給予止血、血液透析等對癥治療。3例患者于術后1 d后出現(xiàn)肉眼血尿，尿常規(guī)顯示多項異常，積極給予堿化、水化尿液保腎治療，術后2 d后結合腎功能，確診ARF，其中2例給予血液透析;1例在血液透析過程中(術后75 h)發(fā)生腦梗死并發(fā)癥。2例患者TACE術后3 d出現(xiàn)尿少，檢查腎功能異常，確診ARF后給予血液透析及保肝、護腎治療。本組6例患者中，5例經(jīng)積極保肝、護腎、血液透析治療以及精心護理后，腎功能在短期內(nèi)恢復正常，順利出院;1例ARF患者(75 h)并發(fā)腦梗死死亡。

表1 患者基本資料及TACE用藥情況

1.2 ARF的早期診斷標準 急性腎功能衰竭一般是基于血肌酐的絕對值或相對值的變化來診斷，如血肌酐絕對值每日平均增加44.2 μmol/L 或88.4 μmol/L;或在24 ～72 h 血肌酐值相對增加25%～100%。介入后短時間(72 h)內(nèi)血肌酐值發(fā)生上述改變，即可診斷為急性腎功能衰竭。

2 原因分析及護理對策

2.1 腎前性因素

2.1.1 原因 由于TACE后腫瘤組織壞死吸收產(chǎn)生高熱后大量出汗;栓塞劑及化療藥物可導致迷走神經(jīng)興奮，引起劇烈嘔吐、納差;穿刺處少量出血等。本組3例患者因術后不適而拒絕進食;6例患者在術后因為疼痛及體溫升高使用非類固醇消炎止痛藥物(吲哚美辛栓)退熱后致大量出汗，使血容量明顯減少。當血容量降低到一定程度時，腎自身血容量的調(diào)節(jié)機制出現(xiàn)功能障礙從而使腎小球血容量及腎灌注降低而引起ARF。

2.1.2 護理對策 (1)惡心、嘔吐的護理。術前禁食水4～6 h，減少TACE術后嘔吐造成體液丟失，術后密切觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量等?？深A防性應用鹽酸甲氧氯普胺、托烷司瓊等止吐藥及胃黏膜保護劑。對嘔吐嚴重者，給予鹽酸帕洛諾司瓊注射液0.25 mg靜脈注射，遵醫(yī)囑增加補液量。囑患者頭偏向1側，防止誤吸，協(xié)助患者溫水漱口，保持口腔清潔。嘔吐停止后鼓勵患者進食溫和、清淡、易消化的高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪的食物，避免食用含鉀過高的食物，防止高血鉀的發(fā)生。(2)發(fā)熱的護理。密切監(jiān)測體溫的變化，體溫＞38.5℃每4 h監(jiān)測1次，給予對癥處理。對于有規(guī)律的發(fā)熱，可以提前使用藥物來控制體溫，避免大量出汗。對出汗較多患者，鼓勵患者多飲水，做好生活護理，保持室內(nèi)空氣流通。必要時監(jiān)測尿比重和中心靜脈壓。(3)出血的護理。密切觀察穿刺處有無滲血情況并監(jiān)測生命體征。一旦發(fā)現(xiàn)有滲血，立即通知醫(yī)師，給予加壓包扎并延長壓迫時間，做好重點交接班。

2.2 腎性因素

2.2.1 原因 由于腎實質(zhì)受損后誘發(fā)ARF，其中絕大多數(shù)為腎缺血和腎毒性物質(zhì)引起。介入治療后的腎毒性損害包括腫瘤壞死、代謝產(chǎn)物引起的腎損害及腎毒性化療藥物的作用。本組病例原發(fā)性肝癌均為巨塊型肝癌，栓塞碘油用量大(人均28 ml碘油)，2例應用明膠海綿顆粒栓塞，腫瘤壞死后大量壞死產(chǎn)物及代謝產(chǎn)物釋放，出現(xiàn)肉眼血尿，尿常規(guī)可見大量壞死細胞管型，腎小管堵塞，引起腎毒性損害。

2.2.2 護理對策 (1)密切觀察病情變化，準確記錄出入量。對術中使用大量造影劑及明膠海綿顆粒栓塞患者，密切觀察生命體征及尿量的變化，尿量應保持在40 ml/h。術后患者如出現(xiàn)少尿、無尿、肉眼醬油色尿、血尿時，應及時通知醫(yī)師進行尿常規(guī)、腎功能檢查，根據(jù)檢查結果及早給予靜脈水化、利尿治療以促進栓塞后腫瘤壞死產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物及化療藥物及時排出?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，人體血尿素氮約75%由尿中排出。(2)維持水、電解質(zhì)平衡。TACE術后應根據(jù)尿的量及顏色嚴格執(zhí)行靜脈輸液計劃，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，做到及時準確用藥。輸液過程中嚴密觀察有無輸液過多、過快引起肺水腫癥狀，并觀察其療效和副作用。(3)護腎。擴容后予小劑量多巴胺 2 ～5 μg·kg－1·min－1維持泵入，能改善腎臟灌注，增加腎血流量，增加尿量。(4)禁用腎毒性藥物。盡量避免使用非甾體類抗炎藥物及對腎臟損害較大的化療藥物。非甾體類抗炎藥物可抑制環(huán)氧化酶使舒血管前列腺素的生成減少，從而誘使腎小球血流量及腎小球毛細血管內(nèi)壓降低，導致腎小球濾過率下降，引起腎間質(zhì)損害，誘發(fā)AFR[2]。

2.3 全身性因素

2.3.1 原因 原發(fā)性肝癌患者多數(shù)合并肝炎后肝硬化、肝炎病毒攜帶者、肝臟儲備功能不足。TACE不可避免對肝臟功能有很大的急性損害[3]，肝臟功能不全導致醛固酮等腎調(diào)節(jié)激素滅活的失衡。上述綜合因素可引起腎小球血流量減少、腎小管上皮細胞壞死等。肝腎功能不佳會提高ARF的發(fā)生率[4]。

2.3.2 護理對策 (1)術前仔細評估肝、腎功能，嚴格掌握介入治療適應證，對合并有糖尿病、高血壓的患者，應積極控制原發(fā)病，高血糖、高血酮使腎臟滲透性負荷增加，引起利尿脫水，腎臟血流量急劇減少，從而導致急性腎功能衰竭。(2)對巨塊型肝癌患者應提高警惕，術中盡量以血管栓塞為主，避免應用對腎臟毒性大的藥物，如必須使用時應減少用量，盡量降低腎功能的損害，術后如發(fā)現(xiàn)尿液量及顏色異常及時通知醫(yī)師。(3)對肝硬化較重的患者絕對禁酒，注意臥床休息，術前根據(jù)病情給予保肝對癥支持治療，如低蛋白血癥給予白蛋白輸注，血小板低給予重組人白介素Ⅱ皮下注射，白細胞低下者給予重組人粒細胞集落刺激因子皮下注射等提高機體免疫功能。從而降低ARF的發(fā)生率。

3 討論

原發(fā)性肝癌的治療近年有重大進步，TACE已較廣泛地應用于不能手術治療的中晚期肝癌，并取得一定療效[5]。隨著病例增多、病種復雜，術后出現(xiàn)并發(fā)癥概率隨之增加，故對這類患者進行精心護理非常重要。ARF是TACE術后嚴重的并發(fā)癥之一，術前詳細評估患者，嚴格把握適應證，術后及時處理介入后不良反應是預防ARF的重要措施;對一些巨大肝癌患者術后容易出現(xiàn)腎功能損害者，應密切觀察尿液量及顏色、血尿素氮、肌酐變化及生命體征變化。護士必須具有高度的責任心，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，減輕患者痛苦，促進患者康復。

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