全麻下額肌瓣懸吊術(shù)治療兒童重度先天性上瞼下垂

韋美榮

（廣西柳州市婦幼保健院眼科，廣西 柳州 545001 E－mail：wmr6512＠126.com）

上瞼下垂分為先天性、老年性、外傷性、重癥肌無(wú)力性等類(lèi)型，其中先天性上瞼下垂是最常見(jiàn)的類(lèi)型，本型大多數(shù)是由提上瞼肌發(fā)育異常致其功能減弱，甚至喪失［1］，患兒因上瞼遮蓋瞳孔，視線(xiàn)受阻，久之形成仰頭、皺額、聳肩等習(xí)慣。重者，長(zhǎng)期得不到有效治療可影響頸椎的正常發(fā)育及發(fā)生弱視等。該病以早期手術(shù)矯正為原則，1～2歲可手術(shù)［2］，我們用額肌瓣懸吊術(shù)治療37例49眼重度先天性上瞼下垂，效果分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 重度先天性上瞼下垂37例49眼，男19例，女18例，單眼25例（其中健眼為單瞼者13例），雙眼12例，年齡：2歲6個(gè)月～9歲，平均4歲5個(gè)月。提上瞼肌肌力均≤4mm，Bell征陽(yáng)性36例，可疑陽(yáng)性1例，均有不同程度額紋深、眉頭抬高、仰頭視物。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月～1年6個(gè)月，平均12個(gè)月。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 單眼患者，術(shù)前注意觀(guān)察健眼重瞼情況，做好記錄，作為術(shù)眼重瞼高度參考。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉后，用美蘭畫(huà)出重瞼標(biāo)志線(xiàn)，單眼者重瞼線(xiàn)較對(duì)側(cè)稍低或等高，雙眼者等高。從標(biāo)志線(xiàn)切開(kāi)皮膚皮下，剪開(kāi)眼輪匝肌，剪除瞼板前一條輪匝肌，暴露瞼板。從輪匝肌下眶膈前小心向上分離至眉弓下，在此夾住眼輪匝肌與額肌交界處，在此交界處切斷肌肉，穿過(guò)額肌到皮下，從皮下小心分離額肌前緣直至眉弓上1cm，額肌后緣與骨膜分離至眉上1cm為一組，額肌后緣與骨膜不做分離為另一組。額肌后緣分離組額肌前后面均分離好，用止血鉗夾持一下額肌內(nèi)側(cè)及外側(cè)緣后，兩側(cè)向上剪開(kāi)約1cm，形成可下拉的額肌瓣。額肌后緣與骨膜不做分離的一組兩側(cè)不剪。下拉額肌，用6－0號(hào)快速薇蕎可吸收縫線(xiàn)褥式縫合固定于瞼板中上1／3處3針，先打活結(jié)，觀(guān)察上瞼緣位置，如恰好位于角膜上緣時(shí)，觀(guān)察瞼緣弧度自然、無(wú)起角、內(nèi)側(cè)無(wú)倒睫時(shí)，扎緊縫線(xiàn)，如過(guò)高或過(guò)低者重新調(diào)整至滿(mǎn)意。用5－0號(hào)快速可吸收縫線(xiàn)過(guò)額肌瓣斷端間斷縫合皮膚切口，形成雙重瞼。13例健眼為單瞼者中5例術(shù)前家長(zhǎng)知情同意后，做健眼重瞼成形術(shù)。術(shù)畢，擠出積血，縫合下瞼提吊線(xiàn)，關(guān)閉眼瞼，涂抗生素眼膏，彈力繃帶加壓包扎并冰敷，術(shù)后48h換藥，第4天拆除下瞼提吊線(xiàn)后出院。

2 結(jié)果

本組37例49眼均在全麻下手術(shù)，直視下分離，術(shù)中出血不多；術(shù)后患兒均有不同程度眼瞼閉合不全（兔眼），睡眠時(shí)涂抗生素眼膏保護(hù)角膜，有2例出現(xiàn)暴露性角膜炎，治愈后出院；無(wú)眼瞼內(nèi)翻及倒睫；37例術(shù)后均有上瞼遲滯及眼瞼閉合不全，1～3個(gè)月后漸好轉(zhuǎn)，6個(gè)月后基本消失，2例睡眠時(shí)露2mm白色鞏膜。隨訪(fǎng)6個(gè)月～1年6個(gè)月，平均12個(gè)月。49眼中45眼上瞼緣在上角膜緣下1～2mm，4眼上瞼緣在角膜上緣下3mm，所有病例視軸全部暴露，重瞼線(xiàn)流暢、基本對(duì)稱(chēng)，5例健眼為單瞼者做重瞼成形術(shù)后重瞼自然?；純貉鲱^、皺額癥狀消失。額肌后緣和骨膜分離一組與額肌后緣和骨膜不做分離的另一組效果無(wú)差異。

3 討論

正常人無(wú)額肌參與情況下，雙眼自然平視時(shí)，上瞼遮蓋上角膜緣1.5～2mm，各種原因造成低于此界線(xiàn)，即為上瞼下垂。重度上瞼下垂上瞼遮蓋全部瞳孔，提上瞼肌肌力低于4mm，下垂的眼瞼遮擋視軸，患兒往往采用額肌收縮或仰視來(lái)擺脫干擾，形成額部皺紋深及眉毛高，頸部肌肉或頸椎畸形，不僅影響視功能，也影響外觀(guān)［1］。20世紀(jì)上半葉，已廣泛應(yīng)用眉懸吊術(shù)（利用額肌的手術(shù)）治療此病，所用材料五花八門(mén)，易引起感染。近來(lái)，除了用自體或異體闊筋膜、硅膠條等做額肌懸吊外，其它材料基本不用［1］。關(guān)于先天性上瞼下垂的發(fā)病率，各家報(bào)道不一，占上瞼下垂的62%～90%［1］。臨床上大部分為單純性先天性上瞼下垂。

對(duì)于先天性上瞼下垂病例，一般應(yīng)于2歲后手術(shù)為佳，重度上瞼下垂在麻醉安全的情況下可提早至1歲［1］。本組手術(shù)患兒年齡最小2歲6個(gè)月，我們的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于重度先天性上瞼下垂病例，早期手術(shù)有利于改善癥狀，預(yù)防弱視的發(fā)生，避免發(fā)生心理障礙。年齡小的患兒術(shù)后護(hù)理更要注意，不要因?yàn)槠淇摁[就疏于涂藥膏，增加發(fā)生暴露性角膜炎機(jī)會(huì)。對(duì)重度上瞼下垂，提上瞼肌縮短術(shù)效果不佳，原則上不采用此術(shù)式。國(guó)外近來(lái)有采用尼龍絲和膨體聚四氟乙烯等懸吊［2］，因?yàn)檫@種中間物無(wú)收縮功能，術(shù)后癥狀不易改善。而額肌有較強(qiáng)的主動(dòng)收縮功能，可直接提起上瞼，術(shù)后癥狀改善明顯，本組觀(guān)察到，2～3歲小孩額肌稍薄，發(fā)育尚可，分離未見(jiàn)特殊困難。全麻下手術(shù)由于受麻醉深度影響，眼球位置不定，上瞼緣遮蓋角膜上緣位置有不確定性，值得注意，要拉正眼球觀(guān)察調(diào)整上瞼緣位置，以免發(fā)生術(shù)后矯正不足或過(guò)度矯正。2～3歲左右兒童沒(méi)有自理能力，完全靠家長(zhǎng)護(hù)理，術(shù)后易發(fā)生暴露性角膜炎，我們注意交待家長(zhǎng)，引起家長(zhǎng)高度重視，有2例發(fā)生角膜炎，考慮為消毒時(shí)燒傷角膜及術(shù)后加壓包扎擦傷角膜所致，經(jīng)治療痊愈出院，出院后幾次復(fù)診，未再發(fā)生角膜炎。

額肌瓣固定在中上1／3瞼板上，可避免固定過(guò)低形成倒睫及角狀畸形，過(guò)高又牽拉不足。眼瞼血供非常豐富，手術(shù)易出血，如何降低術(shù)中出血問(wèn)題，我們的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)中備電刀止血可避免出血過(guò)多及節(jié)省手術(shù)時(shí)間，直視下輕柔分離可避免碰傷較大血管，減少出血 ，額肌后緣與骨膜不做過(guò)多分離可減少出血及縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后把切口內(nèi)積血擠出，避免血塊機(jī)化。

一個(gè)切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)治療重度先天性上瞼下垂兒童，操作不復(fù)雜，額肌后緣與骨膜不做分離可減少出血及避免損傷其它組織［3］，縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕了術(shù)后反應(yīng)。全麻下額肌瓣懸吊術(shù)治療重度小年齡兒童先天性上瞼下垂，少部分病例存在輕度欠矯及外觀(guān)上輕度不對(duì)稱(chēng)，并有一定的回退病例，回退約0.5～1.5mm，但未見(jiàn)明顯回退者，我們隨訪(fǎng)時(shí)間不夠長(zhǎng)，長(zhǎng)期療效有待觀(guān)察。

［1］ 徐乃江，朱慧敏，楊麗，等.眼整形美容手術(shù)［M］.上海：上海科技教育出版社，2007：136－143.

［2］ 李葉揚(yáng)，梁岷，汪錦倫，等.梯形額肌瓣轉(zhuǎn)移治療上瞼下垂［J］.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2002，8（3）：130.

［3］ 陶麗娟，楊慧玲，王平，等.改良額肌腱膜瓣懸吊術(shù)在兒童先天性上瞼下垂治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，2010，18（4）：176.