段玲

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院，廣西 欽州 535000 E－mail：xnb405＠163.com）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）是一種常見的累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病，對于重度活動的重癥SLE患者，藥物較難控制病情，且病死率高。我院應(yīng)用血漿置換（Plasma exchange，PE）治療重癥SLE患者30例取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共30例患者，其中男2例，女28例，年齡13～58 歲，平均年齡33.4歲。所有患者均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會（ARA）1982年修定的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)及重癥狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 PE方法 ①所需材料：一次性血漿分離器：費(fèi)森尤斯Psu2S，置換液生理鹽水800ml加5%人血白蛋白40g，新鮮冰凍血漿1 000ml；②PE方法：分離血漿同時在2h內(nèi)輸入上述置換液，輸血漿前抗過敏處理，每次置換血漿2 000ml，根據(jù)具體情況3～5天后行第2次PE，每例患者行3～5次PE治療。

2 護(hù)理

2.1 PE前心理護(hù)理 SLE多見于青年女性，而重癥SLE患者大多有面部紅斑且病情危重，絕大多數(shù)患者都有較悲觀的心理情緒，難以接受病情及治療；且血漿置換為?？铺厥庵委?，非普通輸液所能為常人理解，所以患者及家屬的心理疏導(dǎo)在血漿置換前尤為重要。向他們說明血漿置換治療本疾病的必要性及療效，關(guān)心體貼患者，消除他們疑慮心理及悲觀情緒，取得他們的理解及積極配合治療與護(hù)理。

2.2 PE護(hù)理

2.2.1 正確預(yù)沖血漿分離器 在建立體外循環(huán)之前，必須將血漿分離器及管路用肝素生理鹽水預(yù)沖，速度90～100ml／min，為保證預(yù)沖效果，可雙手輕拍血漿分離器，此法可最大程度地清除靜脈壺濾網(wǎng)及血漿分離器內(nèi)的小氣泡，還要浸泡10～30min，在一定程度上防止凝血。注意切勿用力過猛敲打血漿分離器及使用止血鉗鉗夾管路，以免導(dǎo)致血漿分離器破膜。

2.2.2 抗凝劑的正確選擇及使用時機(jī) 無凝血機(jī)制異常的患者采用普通肝素常規(guī)抗凝。對有出血傾向的患者（月經(jīng)期），可使用代謝周期短且安全性高于普通肝素的低分子量肝素鈣抗凝。血管通路建立后根據(jù)醫(yī)囑給予首劑肝素量，普通肝素鈉14mg或低分子肝素鈣2 500u靜脈推注，20min后體內(nèi)充分肝素化后開動血泵引血，在一定程度上防止凝血。

2.2.3 血管通路護(hù)理 血管通路通暢是順利完成治療的保障，在治療過程中首選中心靜脈置管，我們常采用股靜脈穿刺置管術(shù)，并對穿刺肢體進(jìn)行適當(dāng)約束，加強(qiáng)固定，避免導(dǎo)管折疊、貼壁甚至脫落。由于病人病情危重，血漿置換需兩小時，隨著治療時間的延長，患者體位會不自主發(fā)生改變，易出現(xiàn)血液管路扭曲、打折，深靜脈置管滑脫、貼壁等現(xiàn)象，從而引起血流不暢。治療中應(yīng)加強(qiáng)觀察，及時找出血液不通暢的原因并予以糾正，避免血流量不足引起血漿分離器凝血堵塞而終止治療。

2.2.4 治療過程中病情觀察 重癥SLE患者病情危重，在治療過程中隨時有可能發(fā)生病情變化。需使用心電監(jiān)護(hù)對每個病人持續(xù)進(jìn)行體溫、脈搏、呼吸、血壓的監(jiān)測，密切注意病人生命體征、神志、意識的變化。PE前常規(guī)給予地塞米松、肌注苯海拉明等抗過敏處理，進(jìn)行血漿置換過程中嚴(yán)密觀察有無輸血不良反應(yīng)，如有無皮膚瘙癢、皮疹、寒戰(zhàn)等變態(tài)反應(yīng)，密切觀察是否有凝血及出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。對不良反應(yīng)有預(yù)見性，遵醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，保證PE順利完成。

2.2.5 預(yù)防感染 SLE屬于自身免疫功能紊亂疾病，重癥患者機(jī)體免疫力低下，極易出現(xiàn)各種感染。要求加強(qiáng)對治療室內(nèi)的空氣消毒，限制陪人和探視人員出入。護(hù)理時必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，按病室和醫(yī)療用品的消毒制度規(guī)范管理病人及醫(yī)務(wù)人員，防止醫(yī)原性感染的發(fā)生。認(rèn)真消毒連接口及靜脈留置導(dǎo)管，減少致熱源反應(yīng)的發(fā)生。盡量避免從導(dǎo)管處留取血標(biāo)本。置管口用0.5%碘伏紗布覆蓋，再覆以無菌紗布固定牢固，防止滑脫，保持導(dǎo)管通暢及導(dǎo)管口敷料干燥。

3 討論

PE是將人體內(nèi)含有毒素或致病因子的血漿分離并棄掉，補(bǔ)充以正常血漿，可以替代部分解毒和部分合成功能。目前已廣泛應(yīng)用于臨床，特別對于重癥肝炎及重癥SLE均有藥物不可替代的療效［1］。PE應(yīng)用于重癥狼瘡主要是能及時清除患者體內(nèi)含自身抗核抗體等毒性物質(zhì)的血漿，快速緩解癥狀，控制病情從而挽救重癥SLE患者的生命，成為治療重癥SLE的有效方法。通過對本組重癥SLE患者應(yīng)用PE治療的護(hù)理觀察，無不良護(hù)理事件的發(fā)生，患者均能順利完成PE的治療，護(hù)理體會如下：①治療前予心理護(hù)理后仍對PE有顧慮的患者，我們通過給患者觀看科室自備的PE治療過程視頻資料及既往重癥SLE患者PE治療前后面部紅斑對比照片（治療后紅斑均能消失且不留瘢痕及色素沉著，恢復(fù)正常容貌），從而樹立患者治療的信心。②PE操作者必須有嫻熟過硬的血透機(jī)操作及濾器沖洗技術(shù)：取得資格證的血透室專職護(hù)士并有1年以上的血液凈化技術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)。③治療過程中密切觀察病情，由于SLE屬于自身免疫性疾病，在PE過程中又需輸入大量血漿（1 000ml以上，多種成分），因此，更加容易引起輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，在本組護(hù)理觀察中，少數(shù)病人出現(xiàn)了皮疹、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，經(jīng)遵醫(yī)囑抗過敏處理后均能繼續(xù)進(jìn)行，但筆者還是強(qiáng)調(diào)輸血漿前必須常規(guī)抗過敏處理。④血管通路的選擇，本組患者病情重且神志清醒，難以始終保持同一體位，我們均采用股靜脈穿刺置管建立血管通路，均能順利完成，故筆者提倡常規(guī)建立股靜脈置管通路。⑤對于PE應(yīng)用于不同疾病的治療，均有各自護(hù)理的特點(diǎn)［2］。

［1］ 黃衛(wèi)華，寧軍，黃乙江，等.小劑量環(huán)磷酰胺與血漿置換治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7（8）：92.

［2］ 劉曉敏.人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎的護(hù)理體會［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32（5）：810－811.