黃云劍，張 璟，趙景宏，張靜波

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎臟內(nèi)科，重慶 400037)

淺析臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生導(dǎo)師的有效指導(dǎo)

黃云劍，張 璟，趙景宏，張靜波

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎臟內(nèi)科，重慶 400037)

臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)研究生是一代名醫(yī)的重要搖籃，導(dǎo)師的有效指導(dǎo)是保證其培養(yǎng)質(zhì)量的基本保證。本文圍繞臨床專業(yè)研究生培養(yǎng)的難點，淺析了臨床碩士專業(yè)研究生導(dǎo)師的指導(dǎo)核心和有效的方法，以期把臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的研究生培養(yǎng)成既具有良好的臨床專業(yè)能力，又具有科研意識、創(chuàng)新能力和人文關(guān)懷的高級醫(yī)學(xué)人才。

研究生導(dǎo)師;臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生;有效指導(dǎo)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位是相對于科學(xué)型學(xué)位而言的學(xué)位類型，以培養(yǎng)應(yīng)用型高層次臨床醫(yī)師為目標(biāo)，側(cè)重于臨床技能的培養(yǎng)。國務(wù)院學(xué)位委員會1998年頒布的《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》具體要求了臨床碩士專業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)目標(biāo)，要求學(xué)位申請人按二級學(xué)科培養(yǎng)，具有較強的臨床分析和思維能力，能獨立處理本學(xué)科(含不少于3個二級學(xué)科)領(lǐng)域內(nèi)的常見病和危重病的診治，能對下級醫(yī)師進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，具備查閱本專業(yè)文獻的能力，學(xué)習(xí)并掌握從事臨床科學(xué)研究的基本方法，完成一篇學(xué)位論文并通過答辯。經(jīng)過幾年的實踐，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育水平有了明顯的提高，可仍然存在諸多難點，迫切需要提高認(rèn)識、不斷探索和完善臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的培養(yǎng)模式，其中提高研究生導(dǎo)師的有效指導(dǎo)顯得尤為重要。

研究生導(dǎo)師既是研究生培養(yǎng)目標(biāo)的設(shè)計者，也是研究生培養(yǎng)質(zhì)量的監(jiān)控者，更是研究生事業(yè)和生活的指導(dǎo)者，在研究生培養(yǎng)中具有舉足輕重的作用，是保證和提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。本文作者作為該專業(yè)導(dǎo)師，通過多年的臨床帶教實踐，對怎樣提高臨床碩士專業(yè)研究生導(dǎo)師的有效指導(dǎo)積累了一些經(jīng)驗，下面就臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生導(dǎo)師的工作談點粗淺體會。

1 臨床專業(yè)研究生培養(yǎng)的難點

研究生自身臨床能力較弱。目前，我國臨床研究生生源主要來自應(yīng)屆本科畢業(yè)生、工作1－2年的年輕醫(yī)生、基層醫(yī)療單位和部隊衛(wèi)生所等小醫(yī)療單位的醫(yī)務(wù)人員。這些生源由于入學(xué)招考制度偏重于理論考試成績，不少學(xué)生缺乏扎實的臨床規(guī)范化的培訓(xùn)。部分來源于小醫(yī)療單位的學(xué)生，由于醫(yī)療條件的局限，缺乏嚴(yán)格規(guī)范性臨床訓(xùn)練的機會。少數(shù)應(yīng)屆本科畢業(yè)生未獲得職業(yè)醫(yī)師執(zhí)照，入學(xué)后難以在臨床得到充分的實踐。因此，研究生入學(xué)前臨床能力較弱成為入學(xué)后培養(yǎng)方式的難點之一。研究生入學(xué)后，為保證培養(yǎng)目標(biāo)的順利實現(xiàn)，導(dǎo)師需強化研究生臨床培訓(xùn)，嚴(yán)格按規(guī)定輪轉(zhuǎn)臨床二級學(xué)科，達到衛(wèi)生部頒發(fā)的“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法”中規(guī)定要求的臨床工作水平，始終貫徹以臨床能力培養(yǎng)為重點的培養(yǎng)模式。

培養(yǎng)和考核方案重科研輕臨床。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位是以培養(yǎng)應(yīng)用型高層次臨床醫(yī)師為目標(biāo)，但是從目前的現(xiàn)狀來看，專業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)仍然受到學(xué)術(shù)型學(xué)位教育習(xí)慣的影響，導(dǎo)師在培養(yǎng)方案和培養(yǎng)方案的制定和實施過程中，沒有嚴(yán)格落實臨床專業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)方案，重科研輕臨床，科研選題重基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)輕臨床醫(yī)學(xué)，忽視了對研究生臨床實踐能力和實際操作能力的培養(yǎng)，學(xué)生學(xué)到的仍然是與他們的臨床實踐聯(lián)系不緊密的理論知識，而臨床專業(yè)技能得不到有效訓(xùn)練，無法滿足專業(yè)型人才培養(yǎng)目標(biāo)的實現(xiàn)。教務(wù)主管部門側(cè)重于最后答辯的通過，而對臨床培養(yǎng)具體環(huán)節(jié)缺乏有效的監(jiān)管，以致部分研究生臨床輪轉(zhuǎn)未完全達到要求，部分學(xué)生臨床技能水平無明顯提高，實際上仍然是科學(xué)型學(xué)位。

導(dǎo)師指導(dǎo)臨床實踐時間不足和方法單一。由于近年來研究生培養(yǎng)規(guī)模的迅速擴大，個別導(dǎo)師研究生人數(shù)達5個或更多，加之臨床和科研工作繁忙，研究生和導(dǎo)師見面頻率縮減，研究生達到一對一的臨床指導(dǎo)和交流時間相應(yīng)減少。部分導(dǎo)師知識教育方法單一，重使用輕培養(yǎng)，重知識輕方法。進入課題研究后，個別導(dǎo)師存在“連拖帶抱”和“撒手不管”的兩個極端現(xiàn)象，未能發(fā)揮導(dǎo)師的有效指導(dǎo)。研究生初出茅廬，臨床和學(xué)術(shù)相對稚嫩，需要導(dǎo)師的悉心知道，讓他們穿越學(xué)術(shù)迷宮，少走彎路，如果導(dǎo)師沒能認(rèn)識到導(dǎo)師的作用核心，不按照培養(yǎng)方案要求科學(xué)指導(dǎo)學(xué)生，不能為研究生培養(yǎng)搭建一個良好的平臺，那么一個不好的結(jié)果是，研究生的知識水平不會有多大程度的提高，他們不可能真正掌握臨床科學(xué)的真諦。

2 導(dǎo)師指導(dǎo)的三個核心

帶到臨床知識的前沿。臨床知識的前沿主要是指臨床專業(yè)領(lǐng)域的熱點、難點、重點以及最新進展和研究發(fā)展的新方向。近年來由于隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、診斷學(xué)、影像學(xué)、藥物學(xué)以及醫(yī)療技術(shù)的理論與技術(shù)的進步，各種新理論和新技術(shù)不斷更新，臨床科學(xué)進入了一個嶄新飛躍發(fā)展的階段。如出現(xiàn)新的疾病禽流感、SARS等;新的診斷技術(shù)如免疫、遺傳基因疾病、病因診斷、診斷技術(shù)等;新一代如CT、B超等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，均顯著提高疾病的診斷和治療水平。因此，只有大量閱讀有關(guān)學(xué)術(shù)期刊和論文，才能掌握學(xué)術(shù)動態(tài)和某個疾病的最新研究進展。在這一過程中，導(dǎo)師不能放松自己的學(xué)習(xí)，更新知識，站在學(xué)科發(fā)展的最前沿，把最新的研究成果融進臨床的實際和課題之中，讓學(xué)生第一時間感受和領(lǐng)悟臨床前沿知識的價值和先進性。

提升臨床診治水平。臨床診治水平主要包括兩個方面，一是“三基”掌握情況，即基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能;二是臨床思維能力，包括分析綜合能力、診斷治療、臨床技能、決策能力等內(nèi)容，這兩者是缺一不可的。診療過程實際上是“三基”知識和臨床思維能力相結(jié)合，經(jīng)過反復(fù)、縝密的分析整合，最后得出診斷及治療方案并將其用于疾病診治的過程。臨床醫(yī)學(xué)是實驗性很強的學(xué)科，因此，臨床能力的培養(yǎng)離不開臨床實踐。導(dǎo)師應(yīng)該全力增加研究生的臨床實際操作機會，采取典型病例、疑難和危重病例討論等方式強化他們的知識，從事臨床操作時要做到“放手不放眼”，及時發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤?？剖逸嗈D(zhuǎn)期間要指定副主任醫(yī)師以上人員帶教，要按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》的要求強化“三基”培訓(xùn)，更新相關(guān)學(xué)科知識和臨床技能知識，以達到獨立處理二級學(xué)科范圍內(nèi)常見病、多發(fā)病的培養(yǎng)要求，以使他們的臨床診治水平得到顯著的提高。

提升臨床科研水平。臨床科研是指以病人為研究對象的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，其目的是提高診斷水平、治療效果，改善預(yù)后和進行疾病病因的宏觀研究。臨床的研究問題從哪里來?首先是從臨床實踐中來，再帶著問題去查閱文獻，分析和評估文獻后才會有科研問題的產(chǎn)生。因此，導(dǎo)師需要引導(dǎo)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)和分析問題，對未知和難點未解問題提出思考，形成問題。問題形成后，又要進行臨床科研方法的指導(dǎo)。隨著近年臨床流行病學(xué)的發(fā)展及循證醫(yī)學(xué)興起和應(yīng)用，臨床科研正由經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，臨床科研不單是以病例報告、病例分析的方式來總結(jié)臨床經(jīng)驗，而更多的采用隨機對照試驗、交叉研究設(shè)計、病例對照研究、診斷試驗、醫(yī)學(xué)序貫分析等方法來研究臨床問題，因此，導(dǎo)師需要花費更多時間，在研究生選題、設(shè)計和方法等研究過程中進行有效的指導(dǎo)，才能保證臨床課題的科學(xué)性和創(chuàng)新性。

3 導(dǎo)師指導(dǎo)的有效方法

3.1 病案討論

病案討論教學(xué)法是病案教學(xué)法的重要形式，是選擇具有一定典型意義的病案，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下根據(jù)所學(xué)基本理論、基本知識，查閱參考資料進行討論、分析，得出符合客觀實際的判斷，并提出正確處理意見，以達到培養(yǎng)和提高分析問題、解決問題能力的討論式教學(xué)法。臨床病案討論主要包括典型病例、疑難和危重病例討論。病案討論教學(xué)法的好處在于可在短期內(nèi)較全面地提高研究生的臨床能力，這教學(xué)法有如下的優(yōu)點:①可把最新的疾病診治指南運用到病例討論;②有利于培養(yǎng)學(xué)生的思維能力。例如，急性左心衰竭的診斷和治療，患者突然出現(xiàn)的呼吸困難、煩躁不安、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、心率加快、兩肺廣泛濕羅音及哮鳴音、心尖部奔馬律等，哪些癥狀反映了患者疾病危重程度?左心衰竭發(fā)生肺淤血或慢性肺淤血的原因是什么?最新的認(rèn)識和治療措施有哪些?怎樣預(yù)防這類疾病的發(fā)生?針對這此問題，組織學(xué)生討論，調(diào)動他們學(xué)習(xí)的積極性，達到貫徹理論聯(lián)系實際的目的。對于多學(xué)科參與的全科和全院疑難和危重病例討論，研究生要積極參與，查閱相關(guān)診斷和治療的文獻資料，踴躍發(fā)言，鍛煉自己的臨床分析和思維能力，從多學(xué)科的角度拓展臨床視野和全科臨床實踐能力。

其次，病例教學(xué)還能增加導(dǎo)師的知識儲備，拓寬導(dǎo)師的知識面。因為教師在準(zhǔn)備病例問題討論時，必須要準(zhǔn)確地掌握和熟悉病例中涉及的基礎(chǔ)知識和臨床知識，這就要求教師必須刻苦鉆研，精心準(zhǔn)備，擴大知識面，對導(dǎo)師來說，也是一個學(xué)習(xí)和提高的過程。

3.2 文獻檢索

醫(yī)學(xué)文獻是生命科學(xué)重要的信息載體。要了解生命科學(xué)的最新進展，就必須學(xué)會查閱醫(yī)學(xué)文獻，這是每位生命科學(xué)工作者必須具備的基本素質(zhì)?？珊芏嘌芯可狈@一技能，不會應(yīng)用文獻檢索去更新自己的臨床知識，選出的臨床研究課題也不具有新穎性和創(chuàng)新性。當(dāng)遇到一個不熟悉的疾病，遇見不懂的臨床表現(xiàn)或治療方法，碰到現(xiàn)有知識不能解釋的問題，首先就需要檢索文獻，通過文獻可以知道現(xiàn)有的臨床診治現(xiàn)狀，他人的認(rèn)識、經(jīng)驗、成果，最新的臨床診治指南和今后的研究熱點、難點和方向，通過這一工作更新了知識，提高了對疾病的認(rèn)識，對于尚不能認(rèn)識和解決的問題，就成為臨床科研課題的研究方向。

對于臨床碩士專業(yè)研究生，檢索文獻主要包括三個方面，①臨床診治現(xiàn)狀和進展;②搜尋循證醫(yī)學(xué)證據(jù);③查找臨床科學(xué)研究的立論依據(jù)。因此，導(dǎo)師要充分利用研究生在病案討論、課題開題、撰寫文獻綜述和論文時加強學(xué)生的文獻檢索能力的培養(yǎng)，讓他們具有獨立獲取知識的能力，古人曰:“授人以魚，一食之需，授人以漁，終身受用”。對于醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生，其“會學(xué)”比“學(xué)會”更重要，通過文獻檢索，讓他們能有效地檢索生命科學(xué)文獻，提高篩選、閱讀和獲取知識的能力，將最新的知識指導(dǎo)臨床工作和科研將使研究生的診治水平得到極大提高。

3.3 循證醫(yī)學(xué)

David Sackett教授將循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine，EBM)定義為:“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”。EBM的基本思想就是任何醫(yī)療決策的確定，都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù)，即無論臨床醫(yī)生確定治療方案和專家確定治療指南，都應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)進行;它強調(diào)最佳證據(jù)、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生和患者的結(jié)合，三者缺一不可，相輔相成。在研究生臨床實踐中遵循EBM的原則與方法，不僅可使臨床診治策略和措施達到一流的前沿水平，同時，又能培養(yǎng)研究生的臨床科學(xué)思維、觀點與方法，造就高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才。

EBM重視高質(zhì)量的臨床證據(jù)，因此，要鼓勵研究生跟上國際醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，掌握最新的研究動態(tài)，站在學(xué)科發(fā)展的前沿，從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏?，不斷自我更新知識。其次，對尚未知曉和未解決的問題，可作為臨床研究課題，開展新的臨床試驗，獲得新的研究證據(jù)。例如，我國侯凡凡教授帶領(lǐng)的團隊展開了“貝那普利治療晚期慢性腎臟病的療效和安全性”研究。研究結(jié)果首次證實，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑能安全地降低晚期非糖尿病慢性腎臟病發(fā)展至終末期腎衰竭的風(fēng)險。該研究發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，說明我國臨床醫(yī)生同樣可以開展高質(zhì)量的臨床研究。另外，EBM雖然強調(diào)遵循證據(jù)的臨床實踐，但并不否認(rèn)專家的意見，如果專家意見是基于大量科學(xué)的臨床活動而非主觀臆斷，那么就值得推崇。EBM并不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗和臨床資料，證據(jù)的獲得離不開醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，因此，導(dǎo)師要提倡和鼓勵研究生向老專家學(xué)習(xí)，不斷提高個人的臨床技能。EBM除了力求給患者給予最佳治療外，還要尊重患者的價值觀和意愿，循證的過程不單是一個純粹的檢索過程，而是一段人文關(guān)懷的過程，在臨床醫(yī)療實踐活動中加強人文教育，培養(yǎng)研究生的人文綜合索質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，也是醫(yī)學(xué)高層次人才培養(yǎng)模式中的重要內(nèi)容之一。

總之，導(dǎo)師的有效指導(dǎo)是提高臨床碩士專業(yè)研究生培養(yǎng)質(zhì)量的基本保證。既往關(guān)于研究生培養(yǎng)質(zhì)量研究多圍繞制度和研究生本身因素展開討論，但對有關(guān)導(dǎo)師指導(dǎo)方面的研究相對薄弱。由于導(dǎo)師對臨床研究生培養(yǎng)目標(biāo)認(rèn)識不夠、指導(dǎo)方法存在諸多不足，重科研輕臨床、重使用輕培養(yǎng)，重知識輕方法等原因造成指導(dǎo)質(zhì)量下降。只有導(dǎo)師把研究生帶到臨床知識的前沿，提升臨床診治水平和提升臨床科研水平，注重病案討論、文獻檢索和循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，并致力于研究生全面素質(zhì)的培養(yǎng)，才能真正有效保證研究生的臨床專業(yè)能力和科研素質(zhì)的成長。

［1］盧家凱，張京嵐，卿恩明.臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)質(zhì)量的影響因素及對策［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2010，12(8):843 －845.

［2］陳茂偉，伍偉鋒，程 鵬，等.新時期臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)目標(biāo)的思考［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18(6):1151－1153.

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［4］鐘南山.臨床醫(yī)師與臨床科研的挑戰(zhàn)與對策［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2009，29(8):681 －682.

［5］唐 雯.將循證醫(yī)學(xué)理念引入高等醫(yī)學(xué)教育的思考［J］.中國高教研究，2010(2):90－91.

［6］潘忠勉，李 力，姚德生.病案討論式教學(xué)法在醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中的運用探討［J］.高教論壇，2011(1):118－120.

How to Improve Tutors’Effective Guidance for Clinical Medicine Postgraduates

HUANG Yun-jian，ZHANG Jing，ZHAO Jing-hong，ZHANG Jing-bo
(Department of Nephrology，Xinqiao Hospital of Third Military Medical University;Chongqing 400037，China)

Postgraduates of clinical medicine are the cradle for future prestigious doctors.Tutors’effective guidance is the basic guarantee for cultivating the quality of medical postgraduates.This paper analyzes the difficulties of training postgraduates of clinical medicine as well as tutors’guidance core and effective methods.We hope to turn clinical medicine postgraduates into high-level medical talents with good clinical ability，scientific research consciousness，creative ability and humanistic care.

postgraduate tutor;medical graduate;effective guidance

G643

A

1006－2769(2012)01－0041－04

2011－11－18

中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會醫(yī)學(xué)教育研究課題(2010－05－10)

黃云劍(1965－)，教授，主要從事腎臟疾病診治和內(nèi)科教學(xué)研究。

趙景宏