(廣西岑溪市人民醫(yī)院,廣西 岑溪 543200 E-mail zjf1172@163.com)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由于多種原發(fā)疾病如重癥感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等因素而導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性、缺氧性呼吸衰竭。該病起病急,病情復(fù)雜,病死率高達(dá)50%。近5年來我院診治了20例,療效較好,分析報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年1月～2011年12月呼吸科或ICU病房收治的ARDS患者 20例,男性 14例,女性6例,年齡20～77歲,平均56歲,其中嚴(yán)重感染 10例,創(chuàng)傷者 9例,胰腺炎1例。全部符合2000年中華呼吸學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有發(fā)病的高危因素;急性起病,呼吸頻數(shù)或呼吸窘迫;頑固的低氧血癥;氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜26.6kPa;影像學(xué)顯示肺部浸潤陰影;通過病史及其他檢查等排除心源性肺水腫。

1.2 治療方法 針對病因、對癥支持、限制性液體管理等措施外,可先實(shí)施無創(chuàng)正壓通氣治療,若效果不好,及時改用有創(chuàng)通氣,經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管或者氣切套管建立人工氣道,提高吸入氧氣的濃度,改善通氣和氧合。應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略,設(shè)定潮氣量 4～7ml/kg,聯(lián)合肺復(fù)張措施,吸氣平臺壓2.94～3.43kPa,呼吸機(jī)參數(shù)及時調(diào)整,防止氣壓傷,通氣時間6～14天。對感染嚴(yán)重或痰多的病例,進(jìn)行支氣管肺泡灌洗,并根據(jù)需要留取肺泡灌洗液作病原體檢查。

2 結(jié)果

20例治愈 15例,死亡5例,病死率為25.00%,死亡原因?yàn)樵l(fā)病合并多器官功能衰竭。6例行支氣管肺泡灌洗,其機(jī)械通氣時間(平均7天)相比較不灌洗的(平均9天)縮短了2天。

3 討論

3.1 臨床及影像表現(xiàn) ARDS主要病理改變是肺泡及毛細(xì)血管損傷,其早期臨床特征是：呼吸急促,難以糾正的缺氧、紫紺,可出現(xiàn)煩躁、焦慮、出汗等呼吸窘迫癥狀,血?dú)夥治隹梢奝aO2降低、PaCO2降低、pH升高。影像學(xué)表現(xiàn)遲于病理變化,所以發(fā)病24h內(nèi)可以表現(xiàn)正常[1],早期為非重力依賴性影像學(xué)變化,主要表現(xiàn)由輕度到重度斑片狀陰影。高分辨CT具有很高的靈敏性,可早期發(fā)現(xiàn)病變,后期為重力依賴性影像改變——滲出液沉積在下垂的肺區(qū)域,為了提高診斷的精確性可做仰臥和俯臥位比較性CT檢查。所以只要條件允許,應(yīng)爭取CT檢查或復(fù)查。ARDS的病死率一直很高,上海ARDS協(xié)作組調(diào)查結(jié)果表明可接近70%[2],其死亡原因主要為多臟器功能衰竭。

3.2 積極治療原發(fā)病 積極控制感染,合理使用有效抗生素,及時處理外傷,迅速糾正休克及酸中毒、彌漫性血管內(nèi)凝血。如創(chuàng)傷出血過多,必須輸血,輸血切忌過量,過快。同時要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,定時翻身叩背、呼吸道濕化、吸痰,預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

3.3 機(jī)械通氣是最重要的治療措施 肺容積減少是ARDS最重要的病理生理特征,嚴(yán)重者僅20%～30%肺泡參與通氣,PEEP可使陷閉的支氣管和肺泡張開,提高通氣和氧合,達(dá)到改善缺氧的目的。早期可以無創(chuàng)正壓通氣治療,如病情進(jìn)行性加重,應(yīng)及時改用有創(chuàng)通氣。主張采取肺保護(hù)性通氣策略：限制氣道高壓,以減少肺損傷的發(fā)生。具體措施：①采用小潮氣量4～7ml/kg;②肺復(fù)張策略將PEEP逐漸遞增,盡可能的將已萎陷的肺泡復(fù)張,并防止肺泡周期性塌陷與復(fù)張所造成的剪切力損傷;③控制吸氣壓,防止氣壓傷。

3.4 支氣管肺泡灌洗(BAL) 自20世紀(jì)70年代Reynoid等人首次開展以來,其療效及安全性得到國內(nèi)外學(xué)者的證實(shí),能充分有效地清除氣道深部的痰栓,有助于氣道通暢,使氧合明顯改善,還可以刷痰行細(xì)菌培養(yǎng),為病原診斷提供依據(jù)。本組提示,BAL可以縮短機(jī)械通氣時間,早期應(yīng)用,特別對嚴(yán)重肺部感染者療效顯著。

3.5 激素治療 早期小劑量短程應(yīng)用是20世紀(jì)90年代的療法,當(dāng)時認(rèn)為大量激素可抑制免疫力,有可能引發(fā)感染擴(kuò)散。后來的研究表明[3]大量激素應(yīng)用,可減輕肺纖維化,降低病死率,療效顯著。

3.6 營養(yǎng)支持及其他治療 給予營養(yǎng)支持,ARDS患者處于高代謝狀態(tài),條件許可盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng),應(yīng)及時補(bǔ)充熱量和高蛋白、高脂肪營養(yǎng)物質(zhì)。實(shí)施有效的液體管理也是治療的關(guān)鍵,因?yàn)榉嗡[也是重要的病理變化,急性期應(yīng)維持液體輕度負(fù)平衡(-300～-500ml/d),盡可能避免使用膠體液(如白蛋白),除非血清蛋白低。

[1]余志紅,晏敏.成人呼吸窘迫綜合征的X線表現(xiàn)及演變過程[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,29(4)：199-201.

[2]陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：1907-1914.

[3]衛(wèi)闊,閆亞敏,范巧玲.急性呼吸窘迫綜合征的藥物治療[J].國際病理科學(xué)與臨床雜志,2011,31(6)：544-547.