成 穎，任曉勇

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，陜西西安 710004)

項(xiàng)目教學(xué)法在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用

成 穎，任曉勇

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，陜西西安 710004)

提高學(xué)生醫(yī)學(xué)知識水平和臨床實(shí)踐動手能力，是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的根本任務(wù)。隨著醫(yī)學(xué)模式現(xiàn)代人文及醫(yī)學(xué)倫理觀念的進(jìn)步，如何在臨床實(shí)習(xí)課程教學(xué)中有效的促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高課堂教學(xué)效果呢?本文就項(xiàng)目教學(xué)法在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)中的實(shí)施方案、流程、及其優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了分析。

項(xiàng)目教學(xué)法;基于問題的學(xué)習(xí)教學(xué)法

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從課堂走向?qū)嶋H工作的必經(jīng)途徑。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及人文道德和醫(yī)學(xué)倫理觀念的進(jìn)步，多年來延續(xù)的從病人身上學(xué)習(xí)醫(yī)療知識的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式遇到的困難越來越多。我國內(nèi)地當(dāng)前課程改革強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)方式的轉(zhuǎn)變，設(shè)置研究性學(xué)習(xí)，改變學(xué)生單純、被動地接受教師知識傳輸?shù)膶W(xué)習(xí)方式，構(gòu)建開放的學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)，為學(xué)生提供獲取知識的多種渠道及將所學(xué)知識加以綜合應(yīng)用的機(jī)會。本文提出項(xiàng)目教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中的設(shè)計(jì)與應(yīng)用，探討了其在實(shí)施過程中的可行性、問題與改進(jìn)。

1 項(xiàng)目教學(xué)法

項(xiàng)目教學(xué)法是跨專業(yè)課程，通過“項(xiàng)目”的形式進(jìn)行教學(xué)[1]。項(xiàng)目教學(xué)法萌芽于歐洲的勞動教育思想，其教育模式是建立在工業(yè)社會、信息社會基礎(chǔ)上的現(xiàn)代教育的一種形式，以為社會培養(yǎng)實(shí)用型人才為直接目的的一種人才培養(yǎng)模式，最早應(yīng)用于理工科生產(chǎn)教學(xué)過程中。其核心內(nèi)容就是在教師的指導(dǎo)下，將一個(gè)相對獨(dú)立的項(xiàng)目交由學(xué)生自己處理，包括信息的收集、方案的設(shè)計(jì)、項(xiàng)目實(shí)施及最終評價(jià)，都由學(xué)生自己負(fù)責(zé)，學(xué)生通過該項(xiàng)目的進(jìn)行，了解并把握整個(gè)過程及每一個(gè)環(huán)節(jié)中的基本要求，學(xué)習(xí)的重點(diǎn)在學(xué)習(xí)過程而非學(xué)習(xí)結(jié)果，他們在這個(gè)過程中鍛煉各種能力。為了使學(xué)生在解決問題中習(xí)慣于一個(gè)完整的模式，所設(shè)置的“項(xiàng)目”包含多門課程的知識，涵蓋了如何解決問題的能力、方法能力、接納新知識的學(xué)習(xí)能力以及與人協(xié)作和進(jìn)行項(xiàng)目動作的社會能力等幾個(gè)方面。

在醫(yī)學(xué)教育過程中，綜合了自然科學(xué)、人文知識、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、臨床技能等。國外醫(yī)學(xué)教育模式的變化，提示我們在教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置上也需要進(jìn)行積極的探索和大膽的實(shí)踐，如目前多數(shù)醫(yī)學(xué)院校在基本維持三段式結(jié)構(gòu)和以學(xué)科為中心的課程模式基礎(chǔ)上有所改革，在第二學(xué)年開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論;在基礎(chǔ)課階段，引入以病例為基礎(chǔ)的討論課;在臨床課階段以實(shí)習(xí)中的小課教學(xué)。在臨床教學(xué)活動中可以臨床癥狀為主線多講解，在此基礎(chǔ)上再深入講解具體疾病各自的特點(diǎn)、處理要點(diǎn)和病案特點(diǎn)。教師應(yīng)把疾病的臨床特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷和治療作為教學(xué)重點(diǎn)，而疾病的病因?qū)W、發(fā)病原理和病理解剖等基礎(chǔ)內(nèi)容可簡單地講解或由學(xué)生自學(xué)，這有利于培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維和熟練的處理能力。

基于問題的學(xué)習(xí)(Problem-based Learning，PBL)教學(xué)法[2-3]是以自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)和小組討論為教學(xué)形式的新的教學(xué)模式。盡管PBL教學(xué)在近年來受到不少人推崇，但在我國實(shí)施已顯現(xiàn)出明顯的不足[4]:學(xué)生屬于被動學(xué)習(xí)，教師缺乏教學(xué)引導(dǎo)經(jīng)驗(yàn);現(xiàn)有的教學(xué)體系不能滿足PBL教學(xué)條件，教師能力缺乏或無相關(guān)教師，缺乏相應(yīng)的教案教材，硬件條件和經(jīng)費(fèi)不足，無合適的評價(jià)體系。其自身的缺點(diǎn):缺少傳統(tǒng)課程，輕視了基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，將焦點(diǎn)集中在解決問題上。所以，PBL教學(xué)法適合于有一定理論基礎(chǔ)和醫(yī)療技能的研究生學(xué)生使用。而項(xiàng)目教學(xué)法的引入保存了PBL的優(yōu)點(diǎn)，改變了PBL的缺點(diǎn)，首先，項(xiàng)目教學(xué)法強(qiáng)調(diào)廣泛的基礎(chǔ)知識;其次，整個(gè)教學(xué)過程中，教師始終作為主導(dǎo)，指導(dǎo)學(xué)生按照既定的步驟完成項(xiàng)目，形成一套固定的解決問題的思路;另外，鼓勵學(xué)生在既定的線路上獨(dú)立完成并創(chuàng)新，激發(fā)主動探索與研究的精神和培養(yǎng)獨(dú)立思考與解決問題的能力。

2 項(xiàng)目教學(xué)法的實(shí)施方案

2.1 教學(xué)前準(zhǔn)備

硬件條件:我院為教育部和衛(wèi)生部直屬的三級甲等教學(xué)醫(yī)院，具有優(yōu)秀的師資力量和充足的病例資源，是醫(yī)學(xué)本科生、研究生良好的臨床實(shí)踐基地。能夠同時(shí)承擔(dān)學(xué)員的臨床理論教學(xué)和臨床實(shí)習(xí)培訓(xùn)，學(xué)員的大部分課余時(shí)間在醫(yī)院度過，學(xué)生有充裕的時(shí)間與病人接觸，這有利于提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的實(shí)際工作能力。

知識準(zhǔn)備:對單一病種的基礎(chǔ)臨床知識的熟練掌握是學(xué)習(xí)臨床技能的基本前提，但對于一個(gè)合格的臨床醫(yī)生來講，僅做到這一點(diǎn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。學(xué)生在醫(yī)院內(nèi)與病人接觸，隨時(shí)會遇到各種各樣的問題和困惑，包括醫(yī)學(xué)、心理和社會問題，還要面對復(fù)雜的醫(yī)患矛盾。我們認(rèn)為在學(xué)生進(jìn)入臨床技能培訓(xùn)前，必須安排一定的時(shí)間來熟悉臨床環(huán)境和工作程序，如病史采集方式、和病人的接觸、溝通技巧，基本醫(yī)療規(guī)范，門診、急診和住院臨床工作制度的學(xué)習(xí)等。

心理準(zhǔn)備:布盧姆認(rèn)為，學(xué)生成功地學(xué)習(xí)一門學(xué)科與他的情感特征密切相關(guān)。那些對學(xué)習(xí)有興趣、能積極主動學(xué)習(xí)的學(xué)生，會比那些沒有興趣、不愿學(xué)習(xí)的學(xué)生學(xué)得更快更好。教師在教學(xué)中能否充分注意并合理滿足學(xué)生的情感需要，對充分提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣具有非常重要的意義。所以，在設(shè)置教學(xué)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)設(shè)置相對完全獨(dú)立，并且容易實(shí)現(xiàn)的內(nèi)容，其優(yōu)點(diǎn)在于:項(xiàng)目容易提取，便于教師分配任務(wù);項(xiàng)目內(nèi)容易于實(shí)現(xiàn)，激發(fā)學(xué)生的成就感和上進(jìn)心;該項(xiàng)目需要與其他同學(xué)合作，才能解決一個(gè)完整的問題，培養(yǎng)工作中的團(tuán)隊(duì)精神。

2.2 教學(xué)實(shí)施

在不改變當(dāng)前二段式教育模式的基礎(chǔ)上，在理論基礎(chǔ)學(xué)習(xí)中添加人文類課程，包括社會學(xué)、心理學(xué)，有關(guān)法律、人際關(guān)系知識等。參照項(xiàng)目教學(xué)法的一般流程指定符合醫(yī)學(xué)教學(xué)的流程，如下:

收集患者信息:與患者交談了解患者一般情況，如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、出生地、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻生育史月經(jīng)史(成年女性)、家族史;對患者進(jìn)行查體了解患者一般身體狀況，如生命體征、一般情況的全身查體、?？茩z查及輔助檢查;綜合以上兩部分信息進(jìn)行疾病分析。

制定治療計(jì)劃:通過以上疾病分析的結(jié)果，針對不同的疾病制定相應(yīng)的可行性治療方案。

實(shí)施治療計(jì)劃:在教師的指導(dǎo)下將制定的可行性治療計(jì)劃付諸臨床實(shí)施。

檢查:教師應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)及相應(yīng)的專業(yè)知識檢查及修正學(xué)生臨床計(jì)劃實(shí)施的過程。

評價(jià):分階段評價(jià)學(xué)生實(shí)施的結(jié)果，評估教學(xué)效果，并為下一個(gè)教學(xué)項(xiàng)目做準(zhǔn)備。

具備良好的臨床教學(xué)的實(shí)習(xí)對象是項(xiàng)目式教學(xué)方案在醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)過程中順利實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對此我們在臨床教學(xué)中廣泛培訓(xùn)和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人。標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient，SP)又稱模擬病人(simulatedpatient)，或者病人指導(dǎo)者(patient instructor)，是從事非醫(yī)技工作的正常人或病人經(jīng)過培訓(xùn)后能扮演病人，可以根據(jù)自己感受在專門設(shè)計(jì)的表格上記錄并評估醫(yī)生操作技能，充當(dāng)評估者和教師，并培養(yǎng)實(shí)際的病案作為特例。這是國外醫(yī)學(xué)院校十分流行的一種教學(xué)方法和考核方法。

3 教學(xué)評價(jià)

該教學(xué)法最顯著的特點(diǎn)是“以項(xiàng)目為主線、教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體”，改變了以往“教師講，學(xué)生聽”被動的教學(xué)模式，創(chuàng)造了學(xué)生主動參與、自主協(xié)作、探索創(chuàng)新的新型教學(xué)模式。在項(xiàng)目教學(xué)中，學(xué)習(xí)過程成為一個(gè)人人參與的創(chuàng)造實(shí)踐活動，注重的不是最終的結(jié)果，而是完成項(xiàng)目的過程。學(xué)生在項(xiàng)目實(shí)踐過程中，理解和把握課程要求的知識和技能，體驗(yàn)創(chuàng)新的艱辛與樂趣，培養(yǎng)分析問題和解決問題的思想和方法。其優(yōu)點(diǎn)具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

目標(biāo)指向的多重性。對學(xué)生，通過轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)方式，在主動積極的學(xué)習(xí)環(huán)境中，激發(fā)好奇心和創(chuàng)造力，培養(yǎng)分析和解決實(shí)際問題的能力，消除焦慮和壓抑心理等方面都有明顯的效果，有利于培養(yǎng)學(xué)生間團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神。對教師而言，有助于教師面向全體學(xué)生教學(xué)，有效地因材施教，并對學(xué)生充滿信心，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)成績的“大面積”提高，通過對學(xué)生的指導(dǎo)，轉(zhuǎn)變教育觀念和教學(xué)方式，從單純的知識傳遞者變?yōu)閷W(xué)生學(xué)習(xí)的促進(jìn)者、組織者和指導(dǎo)者。對學(xué)校，建立全新的課程理念，提升學(xué)校的辦學(xué)思想和辦學(xué)目標(biāo)，通過項(xiàng)目教學(xué)法的實(shí)施，探索組織形式、活動內(nèi)容、管理特點(diǎn)、考核評價(jià)、支撐條件等的革新，逐步完善和重新整合學(xué)校課程體系。

培訓(xùn)周期短，見效快。項(xiàng)目教學(xué)法通常是在一個(gè)短時(shí)期內(nèi)、較有限的空間范圍內(nèi)進(jìn)行的，并且教學(xué)效果可測評性好。

可控性好。項(xiàng)目教學(xué)法由學(xué)生與教師共同參與，學(xué)生的活動由教師全程指導(dǎo)，有利于學(xué)生集中精力練習(xí)技能。

注重理論與實(shí)踐相結(jié)合。要完成一個(gè)項(xiàng)目，必然涉及如何做的問題。這就要求學(xué)生從基礎(chǔ)開始入手，結(jié)合病案分析制定診療計(jì)劃。而實(shí)踐所得的結(jié)果又考問學(xué)生:是否是這樣?是否與書上講的一樣?

做為一種探索性教學(xué)模式，項(xiàng)目式教學(xué)在實(shí)施過程中可能存在以下問題:第一，高壓式教學(xué)，容易使學(xué)生產(chǎn)生疲勞感，所幸教學(xué)周期較短，不會造成長時(shí)間的精神壓力。第二，由于不同學(xué)生的認(rèn)知結(jié)構(gòu)在數(shù)量和質(zhì)量上存在著差異，應(yīng)先對學(xué)生進(jìn)行診斷性評價(jià):確定學(xué)生是否具備了先決技能、先決態(tài)度和先決習(xí)慣;鑒定學(xué)生對教學(xué)目標(biāo)的掌握程度;辨別學(xué)生需要幫助的程度。根據(jù)診斷性評價(jià)的結(jié)果，為學(xué)生提供預(yù)期性知識，使教學(xué)適合學(xué)生的需要和背景。

綜上所述，在項(xiàng)目教學(xué)法的具體實(shí)踐中，教師更像一名向?qū)Ш皖檰?，幫助學(xué)生在獨(dú)立研究的道路上迅速前進(jìn)，引導(dǎo)學(xué)生如何在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)新知識，掌握新內(nèi)容，拓展創(chuàng)新思維。學(xué)生作為學(xué)習(xí)的主體，通過獨(dú)立完成項(xiàng)目把理論與實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來，不僅提高了其理論水平和實(shí)踐操作技能，而且又在教師有目的地引導(dǎo)下，培養(yǎng)了合作、解決問題等綜合能力。同時(shí)，教師在觀察學(xué)生、幫助學(xué)生的過程中，開闊了視野，提高了專業(yè)水平。可以說，項(xiàng)目教學(xué)法是師生共同完成項(xiàng)目，共同取得進(jìn)步的教學(xué)方法。從臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展前景看，專業(yè)劃分趨于細(xì)化和深化，項(xiàng)目教學(xué)法將發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢，應(yīng)更進(jìn)一步總結(jié)提高，并大力試用推廣。

[1]李 妍.項(xiàng)目化教學(xué)在發(fā)展心理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代教育科學(xué)，2010，12:91 -92.

[2]Mc Parland M，Noble LM，Livingston G.The effectiveness of problem based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J].Med Educ ，2004，38:859 -867.

[3]李澤生，冼利青.麥克瑪斯特大學(xué)“問題學(xué)習(xí)法”[J].復(fù)旦教育論壇，2003，3:85-88.

[4]于 波，王雅潔，李 陽，等.PBL教學(xué)法在我國醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用中存在的問題[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8(1):61-63.

Application of Proceeding Teaching Method in Clinical Practice

CHENG Ying，REN Xiao-yong
(ENT Department，the Second Affiliated Hospital，Medical School of Xi’an Jiaotong Univercity，Xi’an710004，China)

To elevate medical students’knowledge and the ability of clinical practice are the responsibility of clinical clerkship teaching.How can we promote the students’activeness of study，make them to be interested in studying，make teaching effectly in the clinical practice under the development of medical mode in human and medical ethics?This articles will explain the proceeding teaching method’scheme，flowsheet，merit and demerit.

the proceeding teaching method;PBL teaching method

G642.44

A

1006-2769(2012)01-0168-03

2011-11-14

成 穎(1981-)，女(漢族)，浙江義烏人，醫(yī)師，碩士，主要研究耳聾耳病，從事耳鼻喉臨床教學(xué)。

任曉勇，副主任醫(yī)師，副教授。