周 娟，唐雪梅，張 宇

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014)

循證醫(yī)學(xué)對(duì)兒科臨床教學(xué)的意義

周 娟，唐雪梅，張 宇

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014)

循證醫(yī)學(xué)的核心是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際情況和意愿三者相結(jié)合，它給臨床教育發(fā)展提供極有價(jià)值的啟示，是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢(shì)，對(duì)兒科臨床教學(xué)有重要意義和影響。

循證醫(yī)學(xué);兒科學(xué);臨床教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine，EBM)是整合最佳研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值觀的一門學(xué)科。其中最佳研究證據(jù)是指臨床相關(guān)研究;臨床經(jīng)驗(yàn)是指運(yùn)用臨床技巧和既往經(jīng)驗(yàn)迅速判別患者獨(dú)特的健康狀況、做出診斷和干預(yù)措施的能力;患者價(jià)值觀是指每個(gè)患者獨(dú)特的偏好、關(guān)切和期望[1]。循證醫(yī)學(xué)要求結(jié)論應(yīng)該以全面客觀事實(shí)為依據(jù)，而不是憑借醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜医ㄗh。兒科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科有其自身特點(diǎn)，兒童個(gè)體差異大，病情變化快，患兒及其家屬對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)期望不斷增加，加之我國(guó)人口眾多，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院和具體的醫(yī)療衛(wèi)生工作者提供的服務(wù)存在巨大差異，單憑醫(yī)生個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)已不能滿足這些需求，甚至導(dǎo)致醫(yī)患緊張關(guān)系。這就給現(xiàn)代兒科醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求，每一個(gè)醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)生必須有較強(qiáng)的綜合能力，必須通過(guò)不斷學(xué)習(xí)更新知識(shí)、交流經(jīng)驗(yàn)，才能用更準(zhǔn)確、確切的臨床證據(jù)指導(dǎo)兒科醫(yī)療和教學(xué)。而循證醫(yī)學(xué)正好為我們提供一個(gè)新的思路，降低臨床實(shí)踐的不一致性，減少不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同臨床醫(yī)師間醫(yī)療水平的差異，給患兒最經(jīng)濟(jì)有效的治療。

1 循證醫(yī)學(xué)的概況及在中國(guó)的發(fā)展

循證醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，涉及臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和信息技術(shù)等廣泛領(lǐng)域。20世紀(jì)80年代，加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院就提出“循證醫(yī)學(xué)”這一概念，用以代表他們所發(fā)展的臨床學(xué)習(xí)技巧，目的是要貫徹自我學(xué)習(xí)與終身學(xué)習(xí)的觀念。1992年JAMA雜志發(fā)表一篇文章為循證醫(yī)學(xué)作出明確定義，同年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)中心(NHS)資助成立了Cochrane中心，該中心現(xiàn)已成為提供有關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的最權(quán)威的機(jī)構(gòu)之一。2000年，循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一David Sackett教授再次定義循證醫(yī)學(xué)為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得最好的研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人治療措施”。此后，循證醫(yī)學(xué)得到迅速發(fā)展并推廣應(yīng)用至多個(gè)學(xué)科，目前在臨床醫(yī)學(xué)、病理學(xué)、護(hù)理等多個(gè)領(lǐng)域都開展了循證醫(yī)學(xué)，產(chǎn)生多個(gè)分支學(xué)科。1999年，華西醫(yī)科大學(xué)成立了我國(guó)Cochrane中心，開展循證醫(yī)學(xué)基本概念和系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法的研究與培訓(xùn)。2001年，《循證醫(yī)學(xué)》和《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)》雜志創(chuàng)刊，為我國(guó)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展與推廣提供了重要的交流平臺(tái)。國(guó)內(nèi)兒科學(xué)領(lǐng)域也開始重視循證醫(yī)學(xué)這一嶄新的醫(yī)學(xué)思維模式，《中華兒科雜志》陸續(xù)刊登了兒科學(xué)會(huì)腎臟學(xué)組制定以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的一些兒科診療指南，并對(duì)循證醫(yī)學(xué)在兒科應(yīng)用相關(guān)知識(shí)進(jìn)行介紹[2-5]?！吨袊?guó)循證兒科雜志》刊登文章報(bào)道了國(guó)內(nèi)循證醫(yī)學(xué)在兒科學(xué)各個(gè)亞專業(yè)的迅猛發(fā)展。國(guó)內(nèi)兒科臨床及科研工作者開始重視開展以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的前瞻性、多中心兒科臨床研究，提供實(shí)用可靠的研究數(shù)據(jù)及結(jié)果供兒科臨床醫(yī)師參考。以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的教學(xué)、臨床和科研工作已成為兒科學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。

2 目前兒科臨床教學(xué)的不足及應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的意義

兒科學(xué)涉及多學(xué)科，內(nèi)容龐雜，因課堂教學(xué)時(shí)間緊，教師只能匆忙講完大綱內(nèi)容，很少有機(jī)會(huì)向?qū)W生提出深刻問題，學(xué)生則忙于作筆記，來(lái)不及主動(dòng)思考，對(duì)課堂內(nèi)容難以充分理解，也很難發(fā)現(xiàn)或提出問題。臨床見習(xí)時(shí)，由于某些病例少、發(fā)病季節(jié)性強(qiáng)，而學(xué)生人數(shù)多，很難達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)。學(xué)期末考試復(fù)習(xí)，學(xué)生以教科書和課堂筆記為藍(lán)本，通過(guò)強(qiáng)化記憶，考試雖能順利過(guò)關(guān)，但綜合分析能力和解決問題能力不夠，強(qiáng)化記憶的理論知識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際需求。學(xué)生通常會(huì)把教科書當(dāng)作絕對(duì)權(quán)威，沒有樹立要經(jīng)常更新自己兒科學(xué)臨床知識(shí)的觀念。然而兒科學(xué)總在飛速發(fā)展且實(shí)踐性很強(qiáng)，學(xué)生畢業(yè)工作不久就會(huì)發(fā)現(xiàn)所學(xué)知識(shí)不能適應(yīng)臨床實(shí)際需要。因此，現(xiàn)在兒科學(xué)教學(xué)受目前教育模式、教材質(zhì)量、教師專業(yè)素質(zhì)的限制，所傳授的書本知識(shí)和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)難免會(huì)過(guò)時(shí)，甚至可能存在錯(cuò)誤。在第5版以前的《兒科學(xué)》統(tǒng)編教材里，均有肺炎并發(fā)心力衰竭的描述，但這一觀點(diǎn)沒有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，在第6版教材中被刪除。第2版教材在急性鏈球菌感染后腎小球腎炎章節(jié)中，介紹其嚴(yán)重并發(fā)癥包括心力衰竭，但后來(lái)的證據(jù)顯示其相關(guān)癥狀是由于循環(huán)充血所致?？梢娨郧敖炭茣杏行┯^點(diǎn)是錯(cuò)誤的或者是有待商酌的。兒科學(xué)臨床與基礎(chǔ)研究的新證據(jù)源源不斷地涌現(xiàn)，臨床實(shí)踐活動(dòng)日新月異，只有通過(guò)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)深入學(xué)習(xí)，尋找到與自己學(xué)習(xí)和工作中所遇見問題的相關(guān)證據(jù)，才能節(jié)省時(shí)間，迅速?gòu)暮棋Y料中評(píng)價(jià)出最佳證據(jù)，掌握本專業(yè)學(xué)科最新研究動(dòng)態(tài)和成果，服務(wù)臨床醫(yī)療工作。如果沒有接受循證醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)，學(xué)生將缺乏主動(dòng)的探索觀念和獨(dú)立解決問題、檢索新證據(jù)的技能，更缺乏評(píng)價(jià)這些新證據(jù)所必需的基本知識(shí)。

3 循證醫(yī)學(xué)思想對(duì)兒科臨床教學(xué)的影響

3.1 教學(xué)要求的提高

隨著人們生活水平的不斷提高和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，一些新的兒科問題不斷涌現(xiàn)，兒科病人和家屬對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的要求也不斷提高。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育觀念培養(yǎng)的醫(yī)務(wù)人員如果只用個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)和不完善的理論知識(shí)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足這些需求。我們現(xiàn)在培養(yǎng)的兒科醫(yī)務(wù)人員需要有較強(qiáng)的收集、評(píng)估和利用證據(jù)進(jìn)行決策的能力，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中充分考慮臨床證據(jù)科學(xué)性、有效性和合理性，根據(jù)病人的實(shí)際情況，做出合理的決定，這正是EBM的宗旨。這需要培養(yǎng)學(xué)生在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的創(chuàng)新精神和能力，并且通過(guò)學(xué)習(xí)以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)課程，不斷更新知識(shí)，成為一名終身自我教育者。

3.2 教學(xué)內(nèi)容的有效補(bǔ)充

隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，對(duì)許多疾病認(rèn)識(shí)不斷進(jìn)步，新藥開發(fā)與臨床應(yīng)用迅速發(fā)展，以前一些認(rèn)識(shí)局限和錯(cuò)誤也得到不斷地拓展和糾正，醫(yī)藥高新科技與網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)廣泛運(yùn)用，都使疾病的診療策略發(fā)生了顯著變化。如何教育醫(yī)學(xué)生在巨大的醫(yī)學(xué)信息量中有效的學(xué)習(xí)是我們的難題。這就需要傳統(tǒng)的教學(xué)模式與EBM的教學(xué)思想相結(jié)合。傳統(tǒng)教科書具有權(quán)威性、科學(xué)性，同時(shí)它也有時(shí)效性不足問題，必須根據(jù)臨床研究的新證據(jù)必要時(shí)進(jìn)行更新，教科書每隔一定周期就有新版本產(chǎn)生，正是符合EBM的基本原則。將EBM思想引入醫(yī)學(xué)臨床教育，能彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的種種缺陷與不足。因此在教學(xué)過(guò)程中既要全面講授教科書的基本原則、基本內(nèi)容，同時(shí)又要樹立EBM觀念，掌握實(shí)現(xiàn)EBM基本方法。運(yùn)用EBM理念、方法，從醫(yī)學(xué)實(shí)踐、科學(xué)研究及Cochrane協(xié)作網(wǎng)中獲取新證據(jù)、新技術(shù)，這不僅使學(xué)生了解醫(yī)學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)，同時(shí)養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣，培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)與解決問題的能力，對(duì)其正確醫(yī)學(xué)觀的樹立及今后臨床實(shí)踐行為的規(guī)范具有重要的意義。

3.3 對(duì)教學(xué)單位和教師的要求提高

EBM強(qiáng)調(diào)對(duì)豐富醫(yī)學(xué)資源最大限度應(yīng)用，體現(xiàn)對(duì)最新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技 能的追求。醫(yī)學(xué)院校要?jiǎng)?chuàng)造必要條件，使研究證據(jù)的查尋方便、簡(jiǎn)捷。除擁有常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)如Medline數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)以及中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)，還要擁有一定數(shù)量的中外文全文數(shù)據(jù)庫(kù)，如中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、Springer全文數(shù)據(jù)庫(kù)、ScienceDirect全文數(shù)據(jù)庫(kù)等，并且擁有一系列提供二次研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫(kù)或雜志，如Cochrane圖書館、EBM評(píng)價(jià)(EBMR)、EBM雜志等。這都需要大量的教學(xué)硬件和軟件的投入和積累。作為主導(dǎo)教學(xué)的教師，需要有實(shí)踐和傳授EBM知識(shí)的能力，能夠做到不斷保持知識(shí)更新，及時(shí)了解學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)與前沿信息，掌握EBM的教育方法并靈活、有機(jī)地運(yùn)用到教學(xué)實(shí)踐中，傳授給學(xué)生良好的學(xué)習(xí)方法，培養(yǎng)他們獨(dú)立分析和解決問題的能力。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中訓(xùn)練學(xué)生批判性思維能力和提高其學(xué)習(xí)興趣，有目的地引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐中亟待解決的問題，安排學(xué)生就此問題查詢和檢索文獻(xiàn)，做出相應(yīng)的臨床判斷。這都對(duì)指導(dǎo)臨床教學(xué)的教師提出了較高的要求。

3.4 對(duì)教學(xué)考核系統(tǒng)的挑戰(zhàn)

課程考核是高等學(xué)校教學(xué)活動(dòng)的重要組成部分，是人才培養(yǎng)過(guò)程中一個(gè)極其重要環(huán)節(jié)，是保證學(xué)校教育目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要手段。EBM思想對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的滲透，對(duì)現(xiàn)有的教學(xué)考核模式提出了較大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的考核系統(tǒng)方法單一，考試題型固定，片面強(qiáng)調(diào)記憶的重要性，忽視學(xué)生循證實(shí)踐能力的培養(yǎng)。由于長(zhǎng)期以來(lái)應(yīng)試教育影響，學(xué)生在知識(shí)的橫向聯(lián)系、融會(huì)貫通、綜合判斷、靈活運(yùn)用和分析能力方面欠缺，需要新的考核體系來(lái)改進(jìn)。有關(guān)循證醫(yī)學(xué)教育的評(píng)價(jià)指標(biāo)，目前國(guó)內(nèi)外還沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，例如課題小組討論表現(xiàn)、開卷形式的主觀題目和循證案例分析等方式都不失為很好的探索[6]。其中循證病案分析主要是學(xué)生針對(duì)自己專業(yè)問題進(jìn)行循證實(shí)踐，對(duì)臨床實(shí)踐過(guò)程中遇到疑問制定臨床問題，在此基礎(chǔ)上查找證據(jù)，對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，應(yīng)用證據(jù)和后效評(píng)價(jià)。教師則根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則和循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟[7]，制定統(tǒng)一的循證病案評(píng)價(jià)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)學(xué)生循證病案進(jìn)行評(píng)價(jià)。我們?cè)趦嚎破吣曛蒲芯可R床實(shí)習(xí)教學(xué)中探索應(yīng)用該方法取得一定效果，尚還需不斷完善和改進(jìn)具體方法。

總之，循證醫(yī)學(xué)來(lái)源于臨床實(shí)踐，并對(duì)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了巨大推動(dòng)作用，循證醫(yī)學(xué)取代傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，將是臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展必然趨勢(shì)，對(duì)兒科臨床教學(xué)提出新的要求和挑戰(zhàn)，在實(shí)施過(guò)程中還需要不斷探索，完善教學(xué)方式.最終提高教學(xué)效果。

[1]余章斌，郭錫熔.用循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)我國(guó)兒科臨床研究與實(shí)踐[J].中華兒科雜志，2009，47(12):887 -890

[2]詹思延.臨床實(shí)踐指南的制定應(yīng)該科學(xué)、規(guī)范[J].中華兒科雜志，2009，47(3):163-166.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟病學(xué)組.兒童常見腎臟疾病診療循證指南(一):激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診療循證指南(試行)[J].中華兒科雜志，2009，47(3):167-170.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟病學(xué)組.兒童常見腎臟疾病診療循證指南(二):紫癜性腎炎的診療循證指南(試行)[J].中華兒科雜志，2009，47(12):911-913.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟病學(xué)組.兒童常見腎臟疾病診療循證指南(三):激素耐藥型腎病綜合征診療循證指南(試行)[J].中華兒科雜志，2009，48(1):72-75.

[6]劉 俊，范奇元，俞 捷.循證醫(yī)學(xué)考試命題的思考與改革探索[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，32(6):629 -631.

[7]趙 琳，廖文君.循證醫(yī)學(xué)在兒科教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5(8):777-778.

Significance of Evidence-based Medicine to Pediatric Clinical Teaching

ZHOU Juan，TANG Xue-mei，ZHANG Yu
(Children’s Hospital Affiliated to Chongqing University of Medical Sciences，Chongqing 400014，China)

The core of evidence based medicine is to connect the clinical evidence，personal experience and the actual condition and wish of the patient in clinical decision making.It gives valuable enlightenment to clinical education，and it’s an inevitable tendency of modern clinical education，which has significant impact on clinical education of paediatrics.

evidence-based medicine;paediatrics;clinical education

G642.0

A

1006-2769(2012)01-0200-04

2011-09-23

周 娟，女，博士，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)閮和庖咝约膊　?/p>