鄧柑雀,黃升武

(廣西百色市人民醫(yī)院,右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院腫瘤科,廣西 百色 533000 E-mail：dganque@163.com)

宮頸癌是臨床最常見的婦科惡性腫瘤之一,每年新增病例中大多數(shù)來(lái)自發(fā)展中國(guó)家,且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì),嚴(yán)重威脅女性健康。放療是宮頸癌治療的重要方法,約80%的宮頸癌患者接受單獨(dú)的放療或聯(lián)合放療的綜合療法[1],尤其對(duì)于晚期或不能手術(shù)的Ⅱa期以下宮頸癌患者,放療可取得較為理想的效果。宮頸癌的放療包括腔內(nèi)近距離治療和體外照射,兩者合理結(jié)合適用于各期宮頸癌的治療。宮頸癌放療技術(shù)在設(shè)備不斷更新和改進(jìn)的推動(dòng)下日益革新,筆者就近年來(lái)宮頸癌放療的研究進(jìn)展作一綜述如下。

1 腔內(nèi)放射技術(shù)的革新

腔內(nèi)放療是指將放射源置于宮腔、陰道內(nèi)進(jìn)行近距離治療。以往的腔內(nèi)放療主要是利用后裝技術(shù)采取低劑量率射線治療,近年來(lái)隨著防護(hù)及輻射技術(shù)的發(fā)展而改為高劑量率射線,放射源多為半衰期短、容易防護(hù)的新的人工同位素包括192Ir、60Co、137Se等,目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院普遍以192Ir為主。張新忠等[2]采用192Ir腔內(nèi)后裝(ICRT)-Bid/d分割方式治療宮頸癌71例,局部近期療效為CR56例、PR15例,1年、5年生存率分別為80.3%(57/71)、54.9%(39/71),且陰道反應(yīng)較小。雖然192Ir放射源高劑量率近距離照射已廣泛用于臨床,但目前國(guó)內(nèi)外仍缺乏方法學(xué)和劑量分割方面的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范,而其晚期損傷仍不明朗,還需進(jìn)一步深入研究證實(shí)[3]。252锎(252Cf)是一種新型的放射源,252Cf中子射線屬于高 LET射線,具有與伽瑪(γ)射線和X射線不同的顯著放射生物學(xué)特性,早在20世紀(jì)60年代后期美國(guó)、俄羅斯、日本等國(guó)家已開展252Cf中子腔內(nèi)放療治療婦科惡性腫瘤的研究,其優(yōu)勢(shì)是其他射線所無(wú)法比擬的[4]：①放射生物效應(yīng)高,對(duì)DNA殺傷力巨大且照射目標(biāo)細(xì)胞修復(fù)機(jī)會(huì)微小;②對(duì)氧依賴性小,避免了γ和X射線對(duì)惡性腫瘤內(nèi)乏氧細(xì)胞不敏感的缺點(diǎn),其對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷力為普通射線(γ射線、X射線)的3～7倍;③其發(fā)出的高能量能聚集在近距離腫瘤組織中而集中殺傷、殺滅細(xì)胞,其組織中運(yùn)行距離較短的特點(diǎn)可減少對(duì)正常組織的PLD作用,從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。楊越波等[5]將252Cf中子后裝用于宮頸癌術(shù)前輔助放療,結(jié)果巨大型宮頸癌腫瘤直徑由(49.29±6.28)mm縮小至(18.63±9.46)(P＜0.05),同時(shí)陰道及宮旁浸潤(rùn)得到不同程度改善,為下一步手術(shù)創(chuàng)造良好條件,其出血量比未術(shù)前輔助化療而直接手術(shù)明顯減少(P＜0.05)。楊杰等[6]也報(bào)道252Cf對(duì)晚期巨大型宮頸癌和術(shù)后復(fù)發(fā)有顯著作用,治療后CR占 96.2%,PR占4.8%,無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。252Cf腔內(nèi)放療具有較好的應(yīng)用前景,宮頸癌是252Cf中子研究中最廣泛、經(jīng)驗(yàn)最多的腫瘤類型,但治療成本較高,且放射生物學(xué)、放射物理學(xué)仍不完全成熟,限制了其臨床廣泛推廣。

2 體外照射技術(shù)的發(fā)展

2.1 三維適形放療(three dimensional conformal radiation therapy,3-DCRT)和調(diào)強(qiáng)適形放療(intensity modu lated radiation therapy,IMRT) 近年來(lái)隨著計(jì)算機(jī)和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展相繼出現(xiàn)了3-DCRT、IM RT等精確放療技術(shù),并在宮頸癌的治療中得到應(yīng)用。

3-DCRT是一種可以使射線高劑量區(qū)與病灶區(qū)形狀高度一致的放療方法,利用CT掃描獲得的立體重建圖像精確設(shè)計(jì)射線入射方向、形狀以及調(diào)整劑量分布,使90%劑量曲線基本包繞計(jì)劃照射靶區(qū),而膀胱、直腸和部分小腸在50%劑量曲線之外,在整個(gè)腫瘤組織獲得均勻足量的照射的同時(shí)減少危及器官的分次和受照劑量,將周圍正常組織的照射損傷降至最小[7]。車少敏等[8]應(yīng)用3-DCRT治療包括初次治療、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移及放療后未控的宮頸癌患者,結(jié)果與常規(guī)照射技術(shù)相比近期療效相似,遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察,但是3-DCRT顯著降低了重度骨髓抑制和直腸反應(yīng)的發(fā)生率,對(duì)常規(guī)照射難以進(jìn)行且ilaoxiao較差的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者及放療后未控患者3-DCRT也能進(jìn)行有效治療。代蔭梅等[9]利用3-DCRT計(jì)劃系統(tǒng)建立劑量體積直方圖和計(jì)量參數(shù)對(duì)60例宮頸癌根治術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后放療,結(jié)果正常組織平均并發(fā)癥概率由0.11降至0.03,腎臟受照量、直腸反應(yīng)發(fā)生率、膀胱反應(yīng)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于傳統(tǒng)體外全盤照射和四野照射治療方案。

IM RT是一種集放射治療學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)微機(jī)處理及加速器工程技術(shù)為一體的精確放療技術(shù),通過(guò)改變多個(gè)照射野內(nèi)設(shè)定射線強(qiáng)度分布而獲得高度適形的三維劑量在腫瘤靶區(qū)的分布,同時(shí)最大限度的降低正常組織的劑量,從而達(dá)到減小正常組織受照劑量的前提下增加腫瘤靶區(qū)劑量、提高治療增效比的目的[10],在調(diào)節(jié)腫瘤靶區(qū)和周圍組織受照程度方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),更好地保護(hù)膀胱、直腸、脊髓等器官。葉森林等[11]報(bào)道21例宮頸癌患者接受IMRT治療的直腸近期、遠(yuǎn)期反應(yīng)均明顯低于對(duì)照組(23.8%、9.5%vs76.2%、52.3%),而膀胱近期遠(yuǎn)期反應(yīng)也明顯低于對(duì)照組(19.1%、4.7%vs61.9%、31.4%)。李珠明等[12]比較IMRT、3-DCRT、常規(guī)放療(CRT)三種方法靶區(qū)和危及器官劑量學(xué)差異和毒性,結(jié)果IMRT計(jì)劃適形度最佳,在45Gy和40Gy劑量下,IMRT中直腸和膀胱受照體積顯著低于3-DCRT和CRT(P＜0.05),且急性和毒副反應(yīng)明顯減少(P＜0.05)。腸道及膀胱晚反應(yīng)是降低患者生存、生活質(zhì)量甚至提高死亡率的一個(gè)重要因素[13],因此IM RT治療宮頸癌在降低放射反應(yīng)、提高生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

2.2 放療時(shí)間-劑量分割技術(shù)的研究 常規(guī)分割放療(conventional fraction radiotherapy,CFR)是時(shí)間-劑量分割應(yīng)用較多的方法,但CFR后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致失敗,約60%宮頸癌局部復(fù)發(fā)仍是患者死亡的原因[14]。近年來(lái)腫瘤細(xì)胞加速再增殖原理的發(fā)現(xiàn)為非常規(guī)分割方案提供了理論指導(dǎo)。

超分割放射治療(hyperfractionated radiation therapy,HRT)主要依賴于晚反應(yīng)組織在較小劑量時(shí)產(chǎn)生較大的亞致死性損傷且可起到有效保護(hù)作用,即減少每次分割劑量,每天照射2～3次,照射間隔時(shí)間在6h以上,總劑量提高15%～20%,與CFR相比優(yōu)點(diǎn)是在提高總劑量的同時(shí)不增加組織損傷。高錕等[15]研究HRT對(duì)宮頸癌組織中細(xì)胞增殖凋亡相關(guān)基因m RNA的影響發(fā)現(xiàn),與放療前相比,HRT2周后細(xì)胞凋亡相關(guān)基因baxmRNA表達(dá)明顯增強(qiáng)(P＜0.05),而CFR無(wú)明顯變化(P＞0.05),提示HRT比CFR更能上調(diào)bax基因的表達(dá),從而可能增強(qiáng)放療對(duì)腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)凋亡的作用。每次照射劑量越小對(duì)晚反應(yīng)組織損傷越小,但劑量過(guò)小殺傷效應(yīng)會(huì)降低,過(guò)大則放療并發(fā)癥就過(guò)于嚴(yán)重,一般認(rèn)為 HRT每次分割劑量在1.15Gy～1.25Gy為宜。

加速超分割放療(accelerated Hyperfiactionted radiation therapy,AHRT)是利用腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞對(duì)放射的敏感性不同,以1.0～2.0Gy的劑量分割,縮短總放療持續(xù)時(shí)間,總劑量相當(dāng)或略少于常規(guī)劑量。AHRT是通過(guò)縮短總體治療時(shí)間來(lái)克服放射損傷引起的腫瘤基因克隆加速再增值的現(xiàn)象。施春明等[16]采用全盤加速超分割放療治療Ⅱb期以上的宮頸鱗癌,近期反應(yīng)和遠(yuǎn)期反應(yīng)(包括照射野皮下纖維化、陰道閉鎖和狹窄、直腸反應(yīng)、膀胱反應(yīng)等)與全盤常規(guī)放療比較差異無(wú)顯著性(P＜0.05),其放射性直腸炎和放射性膀胱炎毒性反應(yīng)僅為Ⅰ～Ⅱ級(jí),無(wú)Ⅲ～Ⅳ級(jí)反應(yīng)發(fā)生。

3 同步放化療

目前大多數(shù)前瞻性研究和回顧性研究均認(rèn)為同步放化療治療宮頸癌效果要優(yōu)于單純放療,絕大多數(shù)學(xué)者將同步放化療作為首選手段治療局部進(jìn)展期宮頸癌[17]。王忠明等[18]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)同步放化療(DDP加5-FU方案)治療局部中晚期宮頸癌CR(完全緩解)為 57.1%,總有效率(RR)為95.2%,均明顯高于單純放療的33.3%和82.2%(P＜0.05),局部放射性直腸炎、放射性膀胱炎兩組差異無(wú)顯著性(P＞0.05),但同步放化療組骨髓抑制反應(yīng)較高(P＜0.05)。鄭志堅(jiān)等[19]研究了超選擇子宮動(dòng)脈介入化療聯(lián)合放療治療晚期宮頸癌,腫瘤完全消退率(35/42)明顯高于單純放療組(26/41),5年生存率也明顯升高(70.29%vs45.60%),提高了患者近期療效及長(zhǎng)期生存率。侯金峰等[20]采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈插管并超選擇插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注卡鉑和5-FU聯(lián)合放療治療Ⅱ、Ⅲ期宮頸癌,病灶完全緩解率為75.0%,明顯高于單純放療組的50.0%(P＜0.05)。

鑒于某種特定方案并非絕對(duì)適合每個(gè)具體病例,近年來(lái)對(duì)宮頸癌越來(lái)越強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,根據(jù)病人臨床分期、年齡、一般狀況、腫瘤相關(guān)因素以及治療設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行調(diào)整。隨著設(shè)備的改進(jìn)和放療技術(shù)的發(fā)展,許多有關(guān)精確放療如三維適形和調(diào)強(qiáng)放療等技術(shù)得到臨床應(yīng)用,提高了放療的增效比和遠(yuǎn)期療效,延長(zhǎng)了生存時(shí)間,減少了腸道、膀胱等內(nèi)臟器官的受照劑量和毒副反應(yīng),為放療新技術(shù)的廣泛推廣奠定了基礎(chǔ)。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)同步放化療在宮頸癌的治療方面有了不少試驗(yàn),并取得了令人鼓舞的結(jié)果,成為宮頸癌綜合治療的研究熱點(diǎn),并有可能成為未來(lái)以放療為主的綜合治療宮頸癌的發(fā)展方向。

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