董愛生，程 超，肇 博，張 建，劉慶華，高明軍，左長京

（第二軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學教研室，上海 200433）

醫(yī)學影像學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式探討

董愛生，程 超，肇 博，張 建，劉慶華，高明軍，左長京

（第二軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學教研室，上海 200433）

醫(yī)學影像技術(shù)發(fā)展迅速，醫(yī)學影像學教學內(nèi)容多、難度大、課時少，為培養(yǎng)技術(shù)全面的復(fù)合型影像診斷人才，滿足臨床和科研需求，開展了報告書寫、上機操作、病例讀片以及讀書報告相結(jié)合的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式，在提高培養(yǎng)質(zhì)量的同時，提高了學生的學習興趣和主動獲取知識的能力，彌補了傳統(tǒng)培訓模式的不足。

醫(yī)學影像學；住院醫(yī)師；教學；培訓；改革

近年來，醫(yī)學影像技術(shù)的快速發(fā)展，對傳統(tǒng)的醫(yī)學影像學人才培訓提出了挑戰(zhàn)［1］。以往的醫(yī)學影像學教學培訓以書寫報告為主導(dǎo)，在很大程度上限制了學生對影像學的理解深度和技術(shù)運用能力［2-3］。為培養(yǎng)技術(shù)全面的復(fù)合型影像診斷人才，滿足臨床和科研需求，筆者及其同事進行了以報告書寫、上機操作、病例讀片以及讀書報告相結(jié)合的影像學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式。

1 醫(yī)學影像學醫(yī)師培訓面臨的問題

醫(yī)學影像學技術(shù)近年來有了突飛猛進的發(fā)展。很多醫(yī)院不斷的更新影像設(shè)備，但卻面臨著人才匱乏的危機，不能有相應(yīng)水平的人才隊伍建設(shè)和更新，使新的儀器設(shè)備不能發(fā)揮其最大性能。醫(yī)學影像學醫(yī)師培訓的任務(wù)繁重，如何提高培訓的效率以滿足各醫(yī)院對人才的需求是目前面臨的關(guān)鍵問題。筆者及其同事綜合國內(nèi)外文獻［4-8］，結(jié)合多年影像學教學和臨床實踐的體會，認為目前醫(yī)學影像學臨床培訓中尚有如下問題：

1.1 醫(yī)學影像學培訓模式單一化

在國內(nèi)的多數(shù)醫(yī)院，醫(yī)學影像學專業(yè)的住院醫(yī)師培訓模式以書寫日常報告為主，而且工作量巨大，沒有時間有針對性的對日常典型或少見的病例進行研習，而只是機械的書寫報告，看似做了很多臨床工作，其實再遇見常見或與以往相同的疾病仍然不認識或不熟悉。導(dǎo)致花了時間而無效率。此外因為寫報告面對的是重建好的圖像，而忽視了檢查過程，很多學生不知道圖像數(shù)據(jù)是如何掃描和后處理的，也就不能判斷圖像結(jié)果是否因掃描參數(shù)設(shè)置不當而引起漏診、誤診。比如磁共振掃描因為生理性的運動會產(chǎn)生運動偽影，這種偽影會重疊在正常圖像上，不認識的醫(yī)生會將其誤診為病變，而導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。而熟悉機器掃描的醫(yī)生就很容易識別，通過改變參數(shù)設(shè)置可以消除或降低偽影。最大的缺點是因為單一書寫報告的培訓使學生覺得乏味枯燥，而沒有興趣學習。

1.2 培訓的內(nèi)容多，培訓的時間少，實踐機會少

近來，除了傳統(tǒng)的X線、DSA、B超、SPECT等影像學檢查技術(shù)之外，多層螺旋CT、MRI、PET／CT、SPECT／CT及PET／MR等技術(shù)均有很大發(fā)展。除了儀器的成像原理等物理知識外，影像學教學還包含疾病的形態(tài)、血流、功能和代謝等各方面信息。為了滿足臨床的實際應(yīng)用，培養(yǎng)有創(chuàng)新能力的醫(yī)學人才，要讓學生對新老技術(shù)有較好的了解和掌握，還要知道每種技術(shù)的優(yōu)缺點。但是，目前第二軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院及其它很多醫(yī)院都存在培訓內(nèi)容多而學時少的矛盾。每個學生只能用2-3個月時間學習1種影像技術(shù)的報告書寫，這對于熟練掌握1門技術(shù)是遠遠不夠的。

1.3 多種影像診斷方法各自獨立培訓

X線、核醫(yī)學、超聲、CT、MRI等都有自己的獨立理論，在很多醫(yī)院這些部門都是獨立機構(gòu)，彼此人為分離脫節(jié)。傳統(tǒng)的醫(yī)學影像學課程采用的是單一專業(yè)、單一時間段進行教學的教學模式。教學過程中，各專業(yè)只講自己的內(nèi)容，強調(diào)自己學科的優(yōu)勢，彼此缺乏聯(lián)系，忽略了各學科之間的共同內(nèi)容，忽視了其他學科的特長，使學生難以融會貫通。在臨床實習培訓中也同樣存在各影像技術(shù)彼此分離的現(xiàn)象。從而造成其在實際工作中無法根據(jù)患者病情及各影像學特點，合理選擇最佳影像學檢查方法及結(jié)合多個影像檢查提供的信息進行有效判讀，盡可能做出精確的定位、定量和定性診斷。

2 以報告書寫、上機操作、病例讀片以及讀書報告相結(jié)合的培訓模式

針對以上存在問題，在2011年后，我們對影像學住院醫(yī)師培訓制度進行了改革。制定了以報告書寫、上機操作、病例讀片以及讀書報告相結(jié)合的培訓模式，以此彌補培訓模式單一，培訓時間少，實踐機會少以及多種影像技術(shù)教學分離的不足。

2.1 改革報告書寫排班制度

為了在相同時間段對X線、超聲、CT、MRI及核醫(yī)學對同一疾病診斷優(yōu)缺點有個整體認識，改革以往單一的排班書寫報告的制度，把5種影像技術(shù)穿插排班書寫報告，排班以檢查部位排班，包括所有檢查技術(shù)，而不根據(jù)檢查技術(shù)分班。比如按頭顱、胸部、腹部、四肢分別排班，當排到胸部時，關(guān)于胸部的X線、超聲、CT、MRI及核醫(yī)學的報告都要書寫，這樣可以對同一疾病的所有影像技術(shù)的表現(xiàn)有個比較，印象更深刻，而且加深了對多種影像技術(shù)的理解［9-10］。比如對于心臟病，B超具有實時成像的功能，可以觀察心室壁運動，CTA可以顯示冠脈管腔是否狹窄及斑塊，SPECT或PET可以顯示心肌的代謝情況。雖然這樣的排班有些繁瑣，但對于醫(yī)生的培養(yǎng)起到了事半功倍的效果，達到很快掌握各種常見病的診斷技巧。

2.2 重視上機操作

以往在我院以及很多其它醫(yī)院的實習醫(yī)生不進行上機操作，只書寫報告，這樣缺乏對成像理論的深入理解，從而不能加深對圖像參數(shù)及圖像質(zhì)量等概念的認識。所以在醫(yī)生培訓過程中我門給實習醫(yī)生排上機操作班（比如CT上機操作），讓實習醫(yī)生在技術(shù)人員的指導(dǎo)下操作機器，進行圖像掃描和圖像后處理。他們在圖像掃描和參數(shù)設(shè)置過程中會發(fā)現(xiàn)很多不懂得問題，比如掃描序列，掃描時間，空間分辨率設(shè)置等。這些問題可以由技術(shù)員給予指導(dǎo)。實習醫(yī)生通過比對不同的參數(shù)設(shè)置得出的圖像質(zhì)量不同而加深了對影像技術(shù)的理解深度和熟練程度。這些是在書寫報告中無法學習到的。卻對以后閱片有很重要的幫助。此外通過上機操作，也提高了實習醫(yī)生處理問題和解決問題的能力。比如對不同病人應(yīng)該選用何種檢查以及如何進行圖像掃描才能提高診斷準確性而降低漏診誤診。

2.3 改革病例讀片制度

改革讀片內(nèi)容：以往的早讀片都是選擇當天診斷中遇到的比較疑難或典型的病例進行討論，大部分無病理結(jié)果證實。這樣討論結(jié)束后，因為無病理結(jié)果，所有醫(yī)生都只是憑借自己以往的經(jīng)驗來猜測診斷，以年齡大資歷高的教授觀點為準。這樣很可能一部分病例被誤診，而誤導(dǎo)年輕醫(yī)生或?qū)W生對疾病的理解。即使個別人對病例感興趣進行了隨訪，知道最終結(jié)果，也很難讓所有學生或醫(yī)生學習受益。對此選擇有病理結(jié)果的病例進行讀片，討論結(jié)束后公布答案。所有病例采用幻燈模式，并與PACS系統(tǒng)相結(jié)合［11］，使學生能學習病例影像表現(xiàn)的細節(jié)。

改革討論模式：在以往的病例討論中，發(fā)言方式存在弊端，主要是副教授或教授發(fā)言討論，而年輕醫(yī)生、研究生、進修生、實習或輪轉(zhuǎn)的學生旁聽，不參與討論，即使有自己的想法也沒機會表達。這樣很難聽取年輕醫(yī)生的意見和評價其對知識的掌握程度，且參與討論者是最大的受益者而不是旁聽者。對此我們改變發(fā)言主體，讓年輕醫(yī)生或?qū)嵙暽紫劝l(fā)言，最后是副教授或教授發(fā)言。教授們各有所長，有CT的專家，MR專家，核醫(yī)學專家或B超專家，他們最后進行歸納和總結(jié)，不但使學生受益，而且相互間學習。當學生與教授意見不同時，可以當場討論互動，使讀片氣氛活躍，提高了學生學習參與的積極性。

改革讀片方式：以往主持讀片的都是主治醫(yī)師或副教授等，而下級醫(yī)生沒有表現(xiàn)和鍛煉機會。此外以往讀片準備很不完善，比如讀骨骼病變的病例，只有X線平片，而沒有CT或MRI的資料，更缺少實驗室化驗等指標。對此我們讓實習醫(yī)生或住院醫(yī)生親自主持讀片，提前進行資料收集準備，多種影像資料兼顧，查閱相關(guān)文獻，制作幻燈，并與PACS系統(tǒng)相結(jié)合［11］。使讀片內(nèi)容豐富且多樣化，使學生既學到了疾病的多種影像學表現(xiàn)的特點，又開闊的了視野。更重要的是鍛煉了學生檢索文獻和收集數(shù)據(jù)的能力，以及通過主持讀片鍛煉了語言表達能力。最終養(yǎng)成了自學的習慣，并提高了自學的能力。

2.4 開展讀書報告會提高外語水平

外語是醫(yī)生成長中很重要的工具，與國際接軌離不開外語。然而在以往的醫(yī)生培養(yǎng)中，不重視外語學習和閱讀外文文獻的能力。為了提高實習醫(yī)生外語水平和了解基礎(chǔ)或前沿影像技術(shù)?？剖抑贫硕ㄆ谧x書報告制度，讓學生每2個月閱讀并翻譯高質(zhì)量的外文綜述1篇，并制作幻燈，在報告會上進行匯報。這樣不但逐漸提高了學生的外語水平，而且養(yǎng)成了閱讀外文文獻的好習慣，且通過醫(yī)學文獻的翻譯，了解了各種影像學最新的前沿動態(tài)、各種疾病的影像表現(xiàn)以及文章撰寫的格式和方法。并為將來發(fā)表SCI論文、研究生學習或出國深造奠定了良好的基礎(chǔ)。

3 醫(yī)學影像學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓改革后的效果

以報告書寫、上機操作、病例讀片以及讀書報告相結(jié)合的影像學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式，彌補培訓模式單一，培訓時間少，實踐機會少以及多種影像技術(shù)教學分離的不足。最終把教學理論與醫(yī)學實踐有機結(jié)合在一體，使我教研室醫(yī)師培訓取得很好的效果。

通過改革使學生更有興趣進行工作和學習。比如，既往的病例讀片討論活動多數(shù)年輕醫(yī)生是被動參與，收獲也很小。自從改革后，學生或年輕醫(yī)生成為發(fā)言的主體，教授起指導(dǎo)的作用。絕大多數(shù)醫(yī)生積極性明顯提高，參與讀片的醫(yī)生數(shù)量屢創(chuàng)新高，座無虛席。從調(diào)查問卷來看，學生對讀片內(nèi)容的總體滿意度達95%以上，大多數(shù)學生認為教學與臨床結(jié)合緊密，認識到影像學的重要性，通過把理論知識和實踐緊密結(jié)合，印象深刻。最終培養(yǎng)了學生從被動學習到主動獲取知識的轉(zhuǎn)變。學生通過準備和收集資料鍛煉了臨床科研的能力，通過查閱文獻提高了信息檢索的水平，通過制作幻燈提高了對疾病的認識深度和廣度，以及醫(yī)學文獻的閱讀水平。更重要的是通過主持讀片、發(fā)言討論和讀書報告提高了口頭表達和交流水平。80%的學生在最初主持讀片或發(fā)言時語言表達能力較差，缺乏條理性，通過半年或1年的讀片活動，學生的表達能力提高很快，對很多常見病及多發(fā)病的影像表現(xiàn)有熟練的掌握和運用。每天的早讀片制度彌補了授課時間不足的缺點，多種病例的討論及多種影像技術(shù)在同一疾病應(yīng)用使學生從單一影像學的學習過渡到綜合影像的學習。綜合比較影像學教育也是繼續(xù)教育的一項重要內(nèi)容，通過病例討論學習及讀書報告，受教育者學會多層次、多角度比較各種影像技術(shù)，形成跨學科的知識融合，對某一疾病的影像學診斷方法獲得了全面的認識，綜合運用所學知識解決實際問題的能力不斷提高。

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G642.45

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1006-2769（2012）05-1019-04

2012-05-21

董愛生（1978-），男，遼寧人，博士，主治醫(yī)師，講師，研究方向為肝臟疾病與胰腺疾病的影像診斷。

左長京，教授，博士生導(dǎo)師，科室主任。