馮智英，李 穎，施國文，李焰生

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200127）

PBL教學(xué)在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用

馮智英，李 穎，施國文，李焰生

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200127）

通過“問題式學(xué)習(xí)”模式在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培養(yǎng)中應(yīng)用的一些方法與經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，表明這一學(xué)習(xí)模式能夠有效提高住院醫(yī)師培訓(xùn)的效率與效果，但也存在一些問題，在教學(xué)中如何來解決。

問題式學(xué)習(xí)；神經(jīng)病學(xué)；住院醫(yī)師

仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科從2010年起，成為住院醫(yī)師的培養(yǎng)基地，每年會(huì)有更多的住院醫(yī)師在神經(jīng)病學(xué)專業(yè)培養(yǎng)學(xué)習(xí)2-3年，為今后成為神經(jīng)科?？漆t(yī)師或內(nèi)科醫(yī)師打下基礎(chǔ)。大多數(shù)學(xué)習(xí)過神經(jīng)病學(xué)的醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師都普遍感到神經(jīng)病學(xué)的理論知識(shí)掌握比較困難，在臨床中如何靈活運(yùn)用這些知識(shí)更加復(fù)雜。其中原因有多方面：其一，神經(jīng)病學(xué)自身具有病種復(fù)雜疑難，涉及基礎(chǔ)知識(shí)面廣，診斷思路嚴(yán)謹(jǐn)，檢查手法專業(yè)和檢查技術(shù)繁多的特點(diǎn)；其二，神經(jīng)病學(xué)特別需要臨床醫(yī)師具有良好的邏輯、分析、綜合、運(yùn)用的能力；而這些本領(lǐng)的傳授恰恰是以往傳統(tǒng)教育中所欠缺的。因此，對(duì)已經(jīng)接受過正規(guī)完整的醫(yī)科大學(xué)教育的年輕醫(yī)生，在他們的培養(yǎng)教育中，如何提高綜合分析和應(yīng)用能力就顯得極為重要。

近年來，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院已經(jīng)嘗試采用“問題式學(xué)習(xí)”（Problem-based Learning，PBL）改革教學(xué)模式，在大學(xué)生的教學(xué)中取得了一定經(jīng)驗(yàn)與成果。憑借這一平臺(tái)，我們神經(jīng)病學(xué)教研組自2011年起，在住院醫(yī)師培養(yǎng)中，啟用了“PBL教學(xué)模式”，以期望提高住院醫(yī)師培養(yǎng)的效率與效果，使住院醫(yī)師更好掌握神經(jīng)病學(xué)所需的基本理論、基本知識(shí)和基本技能要求。在實(shí)施中取得了一些經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，現(xiàn)加以總結(jié)。

1 PBL授課的具體流程

1.1 PBL教學(xué)人員的培養(yǎng)

在PBL教學(xué)中，雖然學(xué)生是積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)者，但這并不意味著可以忽視指導(dǎo)教師（即輔導(dǎo)員，tutor）的作用。指導(dǎo)教師能否運(yùn)用促進(jìn)性的教學(xué)技能，這對(duì)PBL教學(xué)的效果來說具有決定性意義。我們科室已經(jīng)培養(yǎng)了7名左右的PBL教師（皆參加了各級(jí)的PBL培訓(xùn)，取得了PBL教師資格），這7位教師包括4名副主任醫(yī)師和3名主治醫(yī)師。專業(yè)教師能明確PBL教學(xué)的目的、方法，從而更好地參與教學(xué)。

1.2 PBL教案的撰寫

確立人員分工，總結(jié)具有重要意義的臨床常見、困惑、疑難問題，轉(zhuǎn)化為臨床問題，尋找證據(jù)，得到證據(jù)，結(jié)合病例進(jìn)行個(gè)體化分析。并由PBL指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)撰寫PBL教案。為了讓住院醫(yī)師盡快更好掌握神經(jīng)病學(xué)的精髓和臨床分析病例的思路，設(shè)計(jì)的病例教案內(nèi)容主要包括以下兩大方面：①神經(jīng)病學(xué)的常見臨床診斷與鑒別診斷問題：意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、頭痛、頭暈、睡眠障礙、情感障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、多顱神經(jīng)病變、感覺障礙、癱瘓、運(yùn)動(dòng)障礙（錐體外系表現(xiàn)、運(yùn)動(dòng)不良、肌張力障礙）、共濟(jì)失調(diào)等。②神經(jīng)病學(xué)的常見臨床治療問題：意識(shí)障礙治療、精神行為異常治療、情感障礙的治療、頭痛的治療、頭暈的治療、癲癇治療、帕金森病治療、周圍神經(jīng)病治療、腦卒中急性期治療、腦卒中二級(jí)預(yù)防治療、多發(fā)性硬化病程干預(yù)、GBS的治療與感染控制、肌炎治療、顱壓異常的治療等。

1.3 培訓(xùn)對(duì)象

主要針對(duì)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)培訓(xùn)的全體住院醫(yī)師，也可以擴(kuò)大到進(jìn)修醫(yī)師及感興趣的全科醫(yī)師。

1.4 教學(xué)過程

每2周安排一次PBL課程，每次課程分2次上課，每次課時(shí)間為80分鐘；每次課程由二位指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)，將住院醫(yī)師分成若干小組，每一小組5-6人，并由一名組員輪流擔(dān)任組長。

第一節(jié)課時(shí)，指導(dǎo)教師向?qū)W生展示教案提供的病例資料，包括病史、體檢和輔助檢查（可以將資料分?jǐn)?shù)次提供），但不提供診斷與治療方案。由組長主持，安排學(xué)生自由發(fā)言，圍繞病例展開討論，提出各自的診治思路與見解。指導(dǎo)教師可以做適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)與啟發(fā)。課時(shí)結(jié)束，讓組長做一小結(jié)，布置各位組員課后的功課（各自需要查找的資料和國內(nèi)外新進(jìn)展）。

第二節(jié)課時(shí)，由組長主持，首先匯報(bào)各位組員查找的資料（以多媒體PPT形式匯總），再組長總結(jié)。最后指導(dǎo)教師向?qū)W生展示該病例的流程圖，分析診斷治療思路，歸納通過該病例所要掌握的知識(shí)點(diǎn)。

2 PBL的授課情況

自2011年起，在神經(jīng)內(nèi)科已經(jīng)開展了PBL授課25次，共400學(xué)時(shí)，有100人次住院醫(yī)師參加了培訓(xùn)。每位指導(dǎo)教師都撰寫了PBL教案若干份。其中25位住院醫(yī)師擔(dān)任過組長的職務(wù)，絕大多數(shù)醫(yī)師都能認(rèn)真查閱國內(nèi)外資料，圍繞病例復(fù)習(xí)相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，包括神經(jīng)解剖、發(fā)病機(jī)制、病理、流行病學(xué)、藥理學(xué)、需要鑒別診斷的相關(guān)疾病、輔助檢查和影像學(xué)檢查的意義等。并制作了高質(zhì)量的PPT，在總結(jié)課上積極發(fā)言，參與討論。最后，針對(duì)有爭議的觀點(diǎn)，住院醫(yī)師和輔導(dǎo)教師之間能展開激烈討論，大家普遍感到獲益匪淺。

3 授課中存在的問題

但是，在具體的實(shí)施過程中，也發(fā)現(xiàn)了一些問題：

由于性格、能力和主觀能動(dòng)性的差異，每位住院醫(yī)師在學(xué)習(xí)上表現(xiàn)還是有區(qū)別的。PBL的教學(xué)方法對(duì)那些性格內(nèi)向，不善言辭，自學(xué)能力較差，懶于主動(dòng)上網(wǎng)查找資料的學(xué)生來說，可能就有流于形式之嫌。因此有極少部分學(xué)生反映還是喜歡聽老師“一堂式”的灌輸方法。

對(duì)某些教師來說，可能訓(xùn)練較少，缺乏經(jīng)驗(yàn)。在輔導(dǎo)上課時(shí)一遇到學(xué)生冷場，馬上就又回復(fù)到大課授課的習(xí)慣性思維，將知識(shí)“一股腦”灌輸給學(xué)生，而無法用有效的方式誘導(dǎo)學(xué)生。

由于每次上課的課時(shí)有限，對(duì)某些問題的討論有時(shí)只能“點(diǎn)到為止”，特別對(duì)那些思維活躍的學(xué)生來說，耗費(fèi)大量的時(shí)間精力準(zhǔn)備了很多內(nèi)容，每次討論都感到“意猶未盡”。

4 PBL教學(xué)體會(huì)與總結(jié)

PBL（Problem-based Learning），也稱為問題式學(xué)習(xí)，是一種起源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育，已被廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代教學(xué)，特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)。PBL是一種以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)方式，教師在PBL中的責(zé)任是提供學(xué)習(xí)材料，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)，監(jiān)控整個(gè)學(xué)習(xí)過程，使教學(xué)計(jì)劃順利地進(jìn)行［1-3］。目前該教學(xué)模式已經(jīng)在本校醫(yī)學(xué)院廣泛推廣使用，但目前僅是作為本科生教學(xué)的一種補(bǔ)充，在住院醫(yī)師的再教育和培訓(xùn)中尚未大范圍展開。

仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科近年來成為了住院醫(yī)師的培訓(xùn)基地，醫(yī)院和科室都非常重視專業(yè)人才的培養(yǎng)和教學(xué)，使之今后能成為一名優(yōu)秀的神經(jīng)病學(xué)的?？漆t(yī)生。然而，神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)方法與臨床診斷思路與其他科目不同，要求醫(yī)生具有良好的邏輯思維、分析綜合能力和靈活運(yùn)用知識(shí)的能力，而這些能力的培養(yǎng)恰恰是傳統(tǒng)教育方式無法完全達(dá)到的。因此，對(duì)這些已經(jīng)接受過正規(guī)完整的醫(yī)科大學(xué)教育的年輕醫(yī)生，在他們的培養(yǎng)教學(xué)中，嘗試將PBL的教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合，相輔相成，就將具有非常重要的意義。

通過PBL教學(xué)模式的學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師在以下幾方面的能力和素養(yǎng)上得到了明顯提高：①解決臨床問題的能力；②拓寬醫(yī)生的思路，提高高層次的專業(yè)思維能力；③加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作精神；④學(xué)會(huì)有效合理組織安排學(xué)習(xí)時(shí)間，能達(dá)到事半功倍的效果；⑤獲取和評(píng)價(jià)新知識(shí)、新技術(shù)、新方法的能力；⑥提高傳播信息的技能及計(jì)算機(jī)運(yùn)用的能力；⑦建構(gòu)扎實(shí)、完整、可持續(xù)提高的專業(yè)基礎(chǔ)和理論體系；⑧最終能成為一名具有較強(qiáng)自學(xué)能力的住院醫(yī)師，為成長為優(yōu)秀的主治醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

這一年多來，我們付之行動(dòng)，將PBL的教學(xué)模式應(yīng)用在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師的培養(yǎng)上。通過這一段時(shí)間的教學(xué)實(shí)踐，體會(huì)到新的PBL教學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置是完全不同的，它們之間的不同點(diǎn)包括：①由以往理論課的以“大班”為單位的學(xué)習(xí)到現(xiàn)在的“小班”學(xué)習(xí)；②由以往以教師為中心的“灌輸式”教學(xué)到現(xiàn)在以學(xué)生為中心的“引導(dǎo)式”教學(xué)；③由以往學(xué)生的“被動(dòng)式”學(xué)習(xí)到現(xiàn)在的“主動(dòng)式”學(xué)習(xí)；④由以往各個(gè)系統(tǒng)的基礎(chǔ)課與臨床課程的“割裂式”教學(xué)到現(xiàn)在的各個(gè)系統(tǒng)的“整合式”教學(xué)等。于是，這一新的教學(xué)模式的產(chǎn)生，不管是在教學(xué)理念還是教學(xué)態(tài)度等方面，都對(duì)老師提出了新的要求，因此老師面臨了前所未有的挑戰(zhàn)。

學(xué)生和教師的觀念革新和碰撞，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)一些問題，需要想辦法解決。誠如上文中所提到，在授課實(shí)踐中也存在和發(fā)現(xiàn)了一些問題，有來自于教師的問題，也有學(xué)生的問題，如何來思考和解決這些問題呢？

一方面，是教師的態(tài)度與價(jià)值觀需要轉(zhuǎn)變。在以往的教學(xué)工作中，教師總是給人高高在上的感覺，不管學(xué)生在下面對(duì)知識(shí)點(diǎn)理解不理解，掌握不掌握，下課鈴聲一響就走人。如果再用這種態(tài)度來上PBL課程，教師便會(huì)發(fā)現(xiàn)這種“唯我獨(dú)尊”的想法是完全行不通了。隨著網(wǎng)絡(luò)的日新月異，學(xué)生的信息量、知識(shí)的更新程度有時(shí)甚至超過老師，他們?nèi)鄙俚牟皇切畔?，而是針?duì)一個(gè)病例運(yùn)用信息的能力和圍繞這個(gè)病例整合知識(shí)的思路。作為一名Tutor，最關(guān)鍵的是要學(xué)會(huì)“聆聽”和“引導(dǎo)”，仔細(xì)傾聽學(xué)生的討論，正確引導(dǎo)他們考慮問題的思路，鼓勵(lì)學(xué)生多尋找和收集相關(guān)資料，為他們創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍與環(huán)境，在他們的討論中教師也要善于發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)知識(shí)掌握的薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)PBL病例撰寫中的欠合理和不理想之處，從而及時(shí)加以提高和改進(jìn)。

另一方面，由于中國的學(xué)生自幼接受的是傳統(tǒng)教學(xué)模式，習(xí)慣被動(dòng)地接受知識(shí)，知識(shí)的獲取途徑主要通過教材和老師的課堂講授。隨著社會(huì)的進(jìn)步，如果不能主動(dòng)去獲取課外相關(guān)專業(yè)知識(shí)，不能熟練運(yùn)用信息技術(shù)、文獻(xiàn)檢索相關(guān)知識(shí)，那么勢(shì)必會(huì)被淘汰。PBL教學(xué)就是要學(xué)生學(xué)會(huì)自己設(shè)立學(xué)習(xí)目標(biāo)，自己決定什么樣的資訊是需要的，要有高度的主動(dòng)性，養(yǎng)成良好的科學(xué)學(xué)習(xí)習(xí)慣，是對(duì)傳統(tǒng)學(xué)習(xí)思維模式的挑戰(zhàn)。因此，對(duì)那部分主觀能動(dòng)性差的住院醫(yī)師，教師們應(yīng)該“授之以漁”，教會(huì)他們一種學(xué)習(xí)方法，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)。

［1］Hofman K，Hosokawa M，Blake RJ，et a1.Problem-based learning outcomes：ten years of experience at the University of Missouri-Columbia School of Medicine［J］.Acad Med，2006，81（7）：617-625.

［2］Kwan CY.Problem-based learning：properly balanced learning？［J］.Trends Pharmacol Sci，2002，23（4）：163-164.

［3］Kwan CY.Learning of medical pharmacology via innovation：a personal experience at Mc Master and in Asia［J］.Acta Pharmacol Sin，2004，25（9）：1186-1194.

Application of PBL in the Training of Neurology Residents

FENG Zhi-ying，LI Ying，SHI Guo-wen，LI Yan-sheng
（Department of Neurology，Renji Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，China）

This article introduces some methods and experiences of the PBL model in the training of neurology residents，Indicates that the learning model can effectively improve the efficiency and effect of residency training，but there are also some problems，and how to solve it.

PBL；neurology；residents

G642.45

A

1006-2769（2012）05-1056-03

2012-04-01

馮智英（1970-），女，上海人，副主任醫(yī)師，碩士。

李焰生，主任醫(yī)師。