陳麗華 肖宋敏

(廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院，510515)

1 病例資料

某療養(yǎng)員，女性，61歲，2011-07-01入院。于2008年體檢空腹血糖8.0 mmol/L左右，未服用降糖藥物，未采取飲食、運(yùn)動(dòng)治療。入院后多次長(zhǎng)時(shí)間外出游玩，于2011-07-12出現(xiàn)口渴多飲、多食、乏力等癥狀，急查血糖45.3 mmol/L，尿糖(+++)，酮體(-)。查體：T 36.6 ℃，P 78次/min，BP 116/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識(shí)清楚，精神差，體型肥胖。檢查：血常規(guī)結(jié)果示：白細(xì)胞4.71×109/L，紅細(xì)胞4.78×1012/L，血小板205×109/L；生化示：血鉀4.1 mmol/L，血鈉134.6 mmol/L，血氯121 mmol/L，血漿滲透壓7 334 mmHg。心電圖正常。

2 治療

迅速為療養(yǎng)員建立靜脈通道，給予質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的NaCl 250 mL內(nèi)加普通胰島素24 U，以15滴/min靜脈滴注，同時(shí)口服溫開水200～300 mL/h，總量不超過3 000 mL，口服質(zhì)量濃度為0.1 g/mL的KCl溶液15 mL，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，每間隔2 h測(cè)血糖1次。當(dāng)血糖≤13.9 mmol/L時(shí)，改輸入質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖注射液250 mL內(nèi)加普通胰島素8 U，30滴/min靜脈滴注，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖和尿量變化，避免無尿或少尿補(bǔ)鉀，損害腎功能和血糖下降過低過快，腦細(xì)胞脫水轉(zhuǎn)為腦水腫。當(dāng)血糖降至11.1 mmol/L左右，漸停靜脈降糖治療，改為普通胰島素皮下注射。1周后血糖控制在正常范圍內(nèi)，改口服降糖藥出院。

3 診治體會(huì)

糖尿病患者胰島素分泌不足，遇到感染、體液丟失、飲水減少、停用藥物，致使血糖調(diào)控功能衰竭，血糖驟升，體液呈高滲狀態(tài)，如不及時(shí)糾正高糖狀態(tài)，很快發(fā)生進(jìn)行性意識(shí)障礙。起病隱匿、緩慢，非糖尿病患者亦可發(fā)生，容易誤診、漏診。

3.1 發(fā)病誘因

3.1.1 糖尿病知識(shí)缺乏 療養(yǎng)員對(duì)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在誤區(qū)，自認(rèn)為空腹血糖8.0 mmol/L左右，不需要服用降糖藥物，不了解糖尿病并發(fā)癥的危害，治療意識(shí)薄弱。療養(yǎng)員自2008年體檢血糖增高后未曾采取任何降糖措施，未監(jiān)測(cè)血糖。

3.1.2 勞累過度 7月上旬，廣州天氣非常炎熱，最高氣溫達(dá)38℃。療養(yǎng)員長(zhǎng)時(shí)間在外游玩，體內(nèi)水分消耗過度，且補(bǔ)液量嚴(yán)重不足，逐漸出現(xiàn)脫水，血容量減少，血漿滲透壓明顯升高。

3.1.3 飲食不當(dāng) 療養(yǎng)員系北方人，喜食面食、稀飯，其淀粉含量較多，容易被機(jī)體消耗吸收，加之療養(yǎng)員暴飲暴食，早餐一般要吃4個(gè)饅頭、1碗稀飯，約200 g/次，中、晚餐多以面條、米飯為主，約300～400 g/次。

3.2 針對(duì)性開展健康教育

3.2.1 接受糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)教育 通過圖片、案例為療養(yǎng)員講解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)，如糖尿病的病因、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及血糖控制不良所致并發(fā)癥的危害。

3.2.2 學(xué)會(huì)合理膳食 飲食控制是糖尿病病人最重要和首選的一種方法[1]。合理膳食有利于減輕體質(zhì)量，改善糖、脂代謝紊亂以及減少降糖藥物劑量。應(yīng)指導(dǎo)療養(yǎng)員定時(shí)定量低糖飲食，以富含高纖維、低淀粉、易消化等食物為主，如：高粱、大豆、小米、玉米等食物。高粱、大豆、小米、玉米的淀粉分子團(tuán)大不好消化，食用后血糖升高較慢；大米、麥面的淀粉分子團(tuán)相對(duì)較小，容易消化吸收，食用后血糖升高快[2]。多吃蔬菜及含少量糖分的水果，可增加食物中纖維的含量，有利于胃腸蠕動(dòng)，延緩消化吸收，增加飽腹感，更有利于控制血糖。

3.2.3 有規(guī)律的合理運(yùn)動(dòng) 該療養(yǎng)員體重指數(shù)為30.7，運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病者也是不可缺少的一項(xiàng)干預(yù)措施，尤其是肥胖者。運(yùn)動(dòng)可使肌肉攝取、利用葡萄糖增加，從而降低血糖。由于老年人生理功能逐漸減退，運(yùn)動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)，1～3次/d，15～30 min/次為宜，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如散步、打太極、慢跑、游泳等。

3.2.4 正確遵醫(yī)囑用藥 糖尿病患者除飲食運(yùn)動(dòng)療法外，藥物治療也尤為重要。由于老年人記憶力下降，服藥依從性差，告其隨身攜帶降糖藥物，以時(shí)刻提醒自己。另外，需要家屬的支持和幫助，隨時(shí)提醒、監(jiān)督按時(shí)遵醫(yī)囑用藥。治療期間注意有無低血糖癥狀，如乏力、出汗等，教會(huì)自我救治。

3.2.5 學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖 糖尿病是一種終身疾病，需長(zhǎng)時(shí)間治療，血糖值受飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物的影響，易導(dǎo)致血糖值過高或過低。學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖，有利于隨時(shí)掌握血糖動(dòng)態(tài)變化，有效控制并發(fā)癥的發(fā)生和及時(shí)處理血糖過低引起的不良癥狀。

4 結(jié)語

糖尿病危象病情急、并發(fā)癥多、死亡率極高，能否及時(shí)診斷治療，直接關(guān)系到患者的預(yù)后情況。我院處于華南地區(qū)，每年間06—08月是最炎熱的時(shí)候，與北方相比，溫差可高達(dá)十幾攝氏度。來我院療養(yǎng)者絕大部分年齡偏大，來自北方療養(yǎng)者占60%以上，許多人不適應(yīng)這里的氣溫，作為醫(yī)務(wù)人員要注意提醒療養(yǎng)員天氣炎熱，在外游玩期間多補(bǔ)充水分，防止疲勞過度，特別警惕高滲性糖尿病的發(fā)生。

[1]錢榮立，楊繹，佟之夏.21世紀(jì)糖尿病防治[M].鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：455.

[2]王紅偉，楊月欣.餐后血糖應(yīng)答反應(yīng)的影響因素及其調(diào)控[J].衛(wèi)生研究，2006，35(2)：234-237.