陳德昌，楊揚，田國祥，孟慶義

急救設備出問題造成搶救失敗，常被臨床醫(yī)師忽略，而這些“被遺漏的問題”卻常是決定患者生命的關鍵點。因此，在日常工作中，臨床醫(yī)生不但應了解醫(yī)療設備的用途和常規(guī)使用方法，還應關注醫(yī)療設備的質量問題定期維護及操作要點;這方面出現(xiàn)問題，很容易引起醫(yī)療差錯及糾紛，應引起醫(yī)務工作者足夠重視［1］。

1 心電監(jiān)護

1.1 監(jiān)護儀報警未處理 某醫(yī)院ICU一位患者死亡，患者家屬投訴，監(jiān)護儀報警半小時，醫(yī)生護士沒有去處理，是醫(yī)院管理失職。醫(yī)院解說當時進行了及時搶救，但由于監(jiān)護儀中患者醫(yī)療數(shù)據(jù)沒有記錄，內存數(shù)據(jù)24 h后自動消除，患者資料沒有保全，因此無法證明。這種情況在很多醫(yī)院存在，急救用的監(jiān)護儀沒有記錄裝置，或雖有記錄裝置但為了節(jié)約成本，沒有裝紀錄紙?；颊咝畔⒌谋Ｈ轻t(yī)療糾紛舉證的關鍵，以上情況是醫(yī)院管理上的漏洞。

1.2 監(jiān)護設備打印記錄時間與實際時間不同 監(jiān)護設備打印記錄時間與臨床記錄的實際時間不一致，引起糾紛。某死亡患者的病歷中，由于監(jiān)護儀的時鐘沒有定期校準，比實際時間早了35 min，造成患者死亡的實際時間比監(jiān)護儀打印記錄死亡時間晚35 min的假象，患者家屬認為醫(yī)生在患者死亡后35 min才發(fā)現(xiàn)，有不可推卸的責任。

1.3 “潛伏”室顫 在一些患者的某些導聯(lián)上出現(xiàn)粗大的室顫波形，而與其相對導聯(lián)則僅有極微細的顫動，并可能會出現(xiàn)一條直線類似于心臟停搏，稱為“潛伏”室顫，在兩個以上導聯(lián)上檢查心律有助于鑒別這種現(xiàn)象。但更需要引起關注的是，有研究提出的“誤導”心臟停搏，是由于技術錯誤出現(xiàn)心搏呈現(xiàn)直線(如無電源、未接導聯(lián)、參數(shù)設置錯誤、導聯(lián)選擇不正確、電極膜干燥等)，而出現(xiàn)這種情況的概率大大多于潛伏室顫［2］。

1.4 心電監(jiān)護偽差 ①外界原因所致：交流電干擾最為常見，嚴重的干擾可使心電波形失真。此外，噪音、容易發(fā)生靜電的化纖內衣、高頻電場和強磁場(如理療、器械、電熱毯、電話、電焊、汽車發(fā)動機等)均可干擾ECG波形。②患者自身狀態(tài)、藥物、屏氣動作、呼吸活動、起臥位置不同、手提電話等均可使ECG波形變異或失真。③醫(yī)師操作欠妥或患者出汗較多、皮脂腺分泌旺盛，致使一次性電極與皮膚接觸不良，以致電極脫落或移位，產生干擾波、基線不穩(wěn)、心電波形消失等現(xiàn)象。此外，導聯(lián)線脫離記錄器、內部導線斷裂等均可使心電波形軌跡中斷。

2 心電圖

2.1 心電圖左右手反接 肢體導聯(lián)顛倒(左右手反接)，有時會出現(xiàn)下壁導聯(lián)病理性Q波而被誤認為急性下壁心肌梗死?？葱碾妶D時，應注意左右手反接心電圖的特點，Ⅰ導聯(lián)P、QRS、T波均倒置。右位心也可出現(xiàn)這種改變，但右位心還伴有左胸導聯(lián)R波逐漸降低，左右手反接胸導聯(lián)無變化。扎實的心電圖功底是優(yōu)秀急診科醫(yī)師的必備條件。

2.2 胸前導聯(lián)電極錯置 胸前導聯(lián)R波增長不良是指心電圖胸前導聯(lián)，V1～V5，V6的R波不呈遞增性增高。如果胸前導聯(lián)R波增長不良，如V3導聯(lián)幅度小于V2，常提示V3導聯(lián)探查的心肌存在壞死現(xiàn)象，屬于心電圖分類中R波型梗死的一種類型。但是，如果在做心電圖時，將V3導聯(lián)的電極球放在V2位置上，二者交換錯置，就會出現(xiàn)V3導聯(lián)R波幅度小于V2導聯(lián)R波的現(xiàn)象，呈胸前導聯(lián)R波增長不良的假象。

2.3 心電圖偽差 在描記心電圖時，因各種干擾因素有時可產生貌似心律失常圖型，又稱為偽心律失常。主要有偽竇性心動過緩、竇性停搏;偽心房分離;偽室上性心動過速;偽心房撲動、心房顫動;偽頻發(fā)室性期前收縮;偽室性心動過速;偽心室顫動;偽左束支傳導阻滯;偽二度Ⅱ型房室傳導阻滯;偽預激綜合征;偽起搏器功能異常;自動分析數(shù)字化心電圖機識別錯誤等。偽差性心律失?？山o患者的診斷和治療帶來不同程度的影響，會引起患者不必要的緊張，恐慌，服用一些沒有必要的抗心律失常藥物，患者有時因這種嚴重的心律失常到處求醫(yī)求藥，額外經(jīng)濟負擔，給患者帶來痛苦，使病情加重，甚至危及患者生命。有學者曾報道了12例偽差性室性心動過速，其中7例靜脈應用了利多卡因，2例實施了心前區(qū)拳擊，3例進行了心導管或心臟電生理檢查，1例置入了心臟起搏器，2例次置入了心律轉復除顫器［3］。

因此心電圖及臨床醫(yī)生應重視，注意去偽存真，避免偽差性心律失常的發(fā)生。能引起心電圖偽差的常見原因：記錄導線的不全斷裂可引起粗大的心電圖偽差，走紙速度的改變，心電圖電極片與體表接觸不良，記錄系統(tǒng)某一部分出現(xiàn)故障等因素都可能引起。

3 除顫設備

3.1 除顫器不放電 某急診科的醫(yī)護人員，準備給一位室性心動過速的患者進行緊急同步電復律，幾次充電-放電操作，均出現(xiàn)除顫器不放電。后來找到除顫器不放電的原因：沒有連接除顫器的心電監(jiān)護導線。這些細節(jié)問題，常會造成搶救混亂。同步電復律的原理是，除顫器先確定患者心律失常的R波，然后根據(jù)心動周期的長度，滯后一段時間放電，以避開心肌易損期。所謂心肌易損期是指相對不應期開始時有一較短時間，由于心肌纖維復極不均勻，有些纖維已經(jīng)恢復應激期，有些則處于不應期，若此時期內給予較強的刺激，易引起折返激動導致纖維顫動。心室肌的易損期約位于T波頂峰之前約30 ms處，心房肌則在R波降支或S波上。臨床上當室性早搏的R波落在前一心搏的T波上，即落在T波頂峰之前約30 ms的易損期，易引起心室顫動或室速。有些除顫器的電極板作為獲取心電的導聯(lián)電極，另一些除顫器則用專用導聯(lián)線獲取心電。后者如沒有連接除顫器的心電監(jiān)護導線，除顫器則無法獲得心電信號，也就無法確定R波，所以同步轉復的模式下，也就不放電;但非同步轉復的模式下可以放電。

3.2 同步轉復模式不放電 某急診科的醫(yī)護人員，準備給一位快速心房纖顫伴預激綜合征患者進行緊急同步電復律，治療過程中，幾次操作均發(fā)現(xiàn)除顫器不放電?此時除顫器的心電監(jiān)護導線連接良好，什么原因?怎么處理?原因是患者的心電圖的波形不規(guī)則，快速心房纖顫伴預激綜合征和一些室性心動過速患者，心電圖每個心搏的QRS波高低不等，大小不一，極不規(guī)律;除顫器無法確定心律失常的R波，故同步轉復的模式下，也就不放電。此時，可使用非同步進行轉復，除顫器不需要確定心律失常的R波，直接放電，屬于“亂打”。由此后果有兩種可能：一種為電擊避開心肌易損期，患者直接恢復竇性心律;另一種為電擊落在心肌易損期內，患者的心臟節(jié)律由原來的心房纖顫或室性心動過速變?yōu)樾氖翌潉?隨即再進行一次非同步電擊，患者心律可恢復為竇性心律。

臨床醫(yī)生一般對醫(yī)療設備的用途和使用技巧比較感興趣，而對醫(yī)療設備出現(xiàn)的一些問題及不良事件卻很少關注，但恰恰是這些質量方面的問題，常常是引起醫(yī)療差錯及糾紛的原因［4］。而一旦發(fā)生與醫(yī)療設備相關的糾紛，醫(yī)院往往敗訴，且賠償數(shù)額較大。用藥出現(xiàn)不良反應問題，可以因為個體間的差異造成;但與醫(yī)療設備相關的糾紛多由醫(yī)生醫(yī)療水平有關。在復雜的醫(yī)療體制中，能增加安全性的不是忠告本身，而是對設備、職位設置、輔助體系和組織機構的合理設計［5］。因此，在某些醫(yī)院的科室，設立專職設備管理技術員(常由護士兼任)，統(tǒng)管科室的全部醫(yī)療設備，這個職位的設置可明顯減少器械相關不良事件。

［1］孟慶義.論急診糾紛的處理原則與技巧［J］.中國急救醫(yī)學，2011，31(9)：855-857.

［2］王鑫鑫，孟慶義.應急醫(yī)學救援時現(xiàn)場安全的探討.中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2009，4(2)：108-110.

［3］孟慶義.論心肺復蘇的核心原理-萬變不離其宗.中國急救醫(yī)學，2011，31(4)：295-299.

［4］ Kruska P，Kerner T.Acute respiratory insufficiency-Prehospital management of obstructive pulmonary diseases.Anasthesiol Intensive med，2011，46(11-12)：726-734.

［5］ Desalu OO，Ojo OO，Busari OA，et al.Pattern of respiratory diseases seen among adults in an emergency room in a resource-poor nation health facility.Pan Afr Med J，2011，9：24.