柳化源

浙江省永康市第一人民醫(yī)院外一科 永康 321300

小腸損傷臨床常見，據(jù)黃志強(qiáng)等統(tǒng)計腸破裂發(fā)生率占整個腹部損傷的30%以上[1]。但由于缺乏特異性的診斷方法，延遲診治時有發(fā)生。尤其是對于超高位小腸（距屈氏韌帶10cm以內(nèi)空腸），一旦延遲診治，處理相當(dāng)棘手。本院2005年7月—2011年5月共收治外傷性超高位小腸破裂延遲診治3例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)分析報道如下。

1 臨床資料

病例1 男性，56歲，高處墜落傷致腹痛3天入院，急診剖腹探查，見距屈氏韌帶約7cm處空腸有一約2.5cm破口，破口周圍水腫，腹腔膿液，行“腸破裂修補(bǔ)+膽囊造瘺+胃造瘺+空腸營養(yǎng)性造瘺+腹腔沖洗引流術(shù)”，術(shù)后積極營養(yǎng)支持、抗感染、抑制胰液分泌等，但術(shù)后第三天即出現(xiàn)修補(bǔ)口瘺，死于MSOF。

病例2 女性，37歲，車禍傷致腹痛53h就診，入院檢查示彌漫性腹膜炎，穿刺腹水檢查示膿液，急診行剖腹探查，見距屈氏韌帶約8cm處空腸有一破口，直徑約3.0cm，腹腔少量皂化斑，腹腔有膿液約300mL，破口周圍水腫，行“腸破裂修補(bǔ)+膽總管切開T管引流+改良十二指腸憩室化 +逆行性十二指腸減壓性造瘺+空腸營養(yǎng)性造瘺+腹腔沖洗引流術(shù)”。術(shù)后積極營養(yǎng)支持、抗感染、抑制胰液分泌、制酸等處理，患者病愈出院，未發(fā)生腸瘺及腹腔殘余膿腫。

病例3 男性，47歲，摔傷致腹痛2天就診，入院查體提示彌漫性腹膜炎，CT提示腹腔游離氣體，腹穿抽出膿性液，急診行剖腹探查，術(shù)中見距屈氏韌帶約10cm空腸有一直徑約4.0cm破口，破口周圍水腫明顯，腹腔膿性液約400mL，行“腸破裂修補(bǔ)+膽總管切開T管引流+胃造瘺+逆行性十二指腸減壓性造瘺+空腸營養(yǎng)性造瘺+腹腔沖洗引流術(shù)”，術(shù)后積極對癥支持處理，2天后出現(xiàn)破裂口處漏，予引流管沖洗（雙套管）等處理，瘺局限形成管狀瘺，再次手術(shù)治愈。

2 討論

2.1 小腸破裂延遲診治原因分析 降低小腸破裂死亡率、降低術(shù)后并發(fā)癥率的關(guān)鍵是早期診斷、早期手術(shù)。故首診醫(yī)師應(yīng)高度重視，對于有明顯腹部受傷病史者，應(yīng)注意留院觀察，反復(fù)多處多次腹腔穿刺，據(jù)報道腹腔穿刺陽性率高達(dá)90%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腹透陽性率的60%[2]。

2.2 治療原則 小腸破裂一經(jīng)確診，應(yīng)立即手術(shù)探查，早期手術(shù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)治療力求術(shù)式簡單確切，術(shù)中吸凈膿性液，腹腔廣泛沖洗，減少毒素的吸收，術(shù)后保證充分有效引流，術(shù)后加強(qiáng)抗炎、營養(yǎng)支持治療。

2.2.1 術(shù)前的準(zhǔn)備 小腸破裂延遲診治，多伴有彌漫性腹膜炎及嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)，且常伴有感染性休克。故術(shù)前術(shù)中應(yīng)予積極地補(bǔ)充血容量，盡量糾正休克，補(bǔ)液以平衡液為主，輔以血漿等膠體。

2.2.2 術(shù)中處理 ①破口的處理：由于延遲診治，腸破裂口一般水腫明顯，按照原則，嚴(yán)重水腫患者不宜行破裂口單純的修補(bǔ)，而應(yīng)行腸切除吻合，但超高位小腸破裂，因接近屈氏韌帶，如行腸切除，勢必是空腸與十二指腸的吻合，手術(shù)時間及創(chuàng)傷大大增加。故按照損傷控制原則，仍應(yīng)采用破口清創(chuàng)修補(bǔ)。②充分分流：對于超高位小腸破裂，因接近屈氏韌帶，部位固定，且有大量有腐蝕性的十二指腸液流過，手術(shù)后極易形成高位腸瘺。十二指腸中具有強(qiáng)腐蝕性的主要是胰液中的胰酶，而胰酶的激活必須要有膽汁，故膽汁的充分改道引流相當(dāng)重要，根據(jù)我們的經(jīng)驗，膽囊置管引流的效果明顯不如膽管切開置放“T”管引流。王樹生等[3]提出通過結(jié)扎T管橫臂十二指腸端或予氣囊填充，同時給予T管約3kPa的負(fù)壓吸引，可將膽汁充分引流到體外，起到徹底的膽胰分流效果。結(jié)扎T管橫臂采用可吸收線，隨著時間的推移（一般約為3周），可吸收線的吸收，可重新自然開放，不需再次手術(shù)，此時，腸破裂口已愈合，即使腸瘺也多以度過最危險期，部位局限化了。另外，此類患者多病程長，采用胃造瘺比留置鼻胃腸減壓管更好，但胃造瘺后仍不能充分將胃液完全引流，故附加行經(jīng)空腸的逆行性十二指腸減壓性造瘺，可充分引流破口上游的消化液。而術(shù)后充分的營養(yǎng)支持亦不可缺，而經(jīng)腸道的營養(yǎng)支持比腸外營養(yǎng)支持更顯優(yōu)勢，故手術(shù)中應(yīng)予行營養(yǎng)性空腸造瘺。筆者采用改良的十二指腸憩室化手術(shù)更加充分引流胃液，采用經(jīng)鼻的空腸營養(yǎng)管留置，可減少患者不適感，從而避免切開空腸行營養(yǎng)性造瘺，避免一處腸瘺的機(jī)會。鑒于此類患者極易發(fā)生腸瘺，采用黎介壽院士推薦的引流管（附有滴水管的雙腔負(fù)壓引流管）[4]，并予多部位的放置，以達(dá)到充分通暢的引流。

2.2.3 術(shù)后治療 包括強(qiáng)有力的抗感染，生長抑素及生長激素的序貫應(yīng)用，制酸劑的應(yīng)用，營養(yǎng)支持，積極預(yù)防或治療休克，維護(hù)各臟器功能的完整，以及對抗炎癥反應(yīng)綜合征等。另外，對于各引流管應(yīng)及時檢查，以確定引流通暢，對于腹腔引流管，認(rèn)為低負(fù)壓的吸引效果更好，而且應(yīng)定時轉(zhuǎn)動或更換引流管，以防肉芽組織生長入引流管壁上的小孔。

目前，對于近屈氏韌帶的超高位空腸損傷遲發(fā)性診治的處理仍是一棘手問題，對于延遲診治的時間及確定超高位小腸位置目前尚無定義，而手術(shù)的方式亦無明確的統(tǒng)一，尤其是破口的處理，如何有效減少并發(fā)癥及死亡率仍有待進(jìn)一步探討。

[1]黃志強(qiáng).腹部外傷的救治[J].中華創(chuàng)傷雜志，1998，14（2）：195-l96．

[2]阮華，劉平，沈林森.遲發(fā)性外傷性小腸破裂的診治對策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（30）：4481.

[3]王樹生，王欽堯，曹亦軍，等.膽總管遠(yuǎn)段穿通傷（肝外膽管醫(yī)源性損傷的特殊類型）[J].中華肝膽外科雜志，2005，11（3）：164-166.

[4]黎介壽.腸外瘺[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：87-88.