鐘可芳 金偉飛 溫 清 王 穎 王玉巍

(紹興市人民醫(yī)院,浙江 紹興 312000)

肺性腦病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征,由于缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張、腦水腫而產(chǎn)生一系列精神、神經(jīng)癥狀[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道正常個(gè)體在睡眠中誤吸發(fā)生率為45%,而意識抑制的患者則高達(dá)70%發(fā)生無癥狀的誤吸[2]。肺性腦病患者有不同程度的意識抑制,容易引起誤吸,嚴(yán)重者甚至窒息,發(fā)生生命危險(xiǎn)等。為有效預(yù)防肺性腦病患者誤吸的發(fā)生,2006年11月～2011年3月作者對56例肺性腦病患者采取了一系列預(yù)防誤吸的護(hù)理干預(yù)措施,取得了較好效果。56例患者僅2例發(fā)生誤吸,誤吸控制率96.4%,誤吸發(fā)生率3.6%?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院呼吸內(nèi)科共收治肺性腦病患者56例,其中男35例,女21例;年齡55～97歲,平均76.5歲。全部病例均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的COPD并肺性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 輔助檢查 所有患者入院時(shí)均查動脈血?dú)夥治?、電解質(zhì),根據(jù)病情查血糖、肝功能、腎功能、頭顱CT等,排除由于低血糖、藥物、腦梗死、嚴(yán)重低鈉、肝功能異常等所致意識障礙。

1.3 方法

1.3.1 意識障礙嚴(yán)重程度分級 本組56例根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及意識障礙程度判斷肺性腦病嚴(yán)重程度。輕度肺性腦病22例:注意力減退、頭痛出汗、睡眠時(shí)間略延長、喜睡、反應(yīng)略遲鈍、語言連貫性下降、行走無力、手足微抖;中度肺性腦病24例:嗜睡、胡言亂語、手抖明顯、認(rèn)知及記憶明顯下降;重度肺性腦病10例:出現(xiàn)煩燥不安、昏睡、昏迷、手足明顯抽搐等。

1.3.2 選擇準(zhǔn)確的進(jìn)食方式預(yù)防誤吸 對輕度肺性腦病患者采取坐位或半坐臥位經(jīng)口進(jìn)食,護(hù)士協(xié)助進(jìn)餐。對中度及重度肺性腦病患者盡早建立鼻飼營養(yǎng)、并告知患者家屬經(jīng)口進(jìn)食可能會出現(xiàn)誤吸窒息等生命危險(xiǎn),做好胃腸營養(yǎng)護(hù)理。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上盡早予以無創(chuàng)通氣治療,以減輕缺氧及二氧化碳潴留[6]?？剖抑朴喎涡阅X病患者飲食意外防范護(hù)理措施及窒息應(yīng)急處理流程。

1.4 結(jié)果 22例輕度肺性腦病患者護(hù)士協(xié)助進(jìn)餐,加強(qiáng)巡視,均未發(fā)生誤吸;32例經(jīng)過護(hù)士評估為中重度肺性腦病患者,家屬同意及時(shí)予以鼻飼,均未發(fā)生誤吸;2例中重度肺性腦病由于患者家屬拒絕鼻飼,擅自為患者經(jīng)口喂食,發(fā)生誤吸窒息,經(jīng)積極按照誤吸流程處理搶救,1例誤吸窒息解除,1例送ICU繼續(xù)搶救。

2 護(hù) 理

2.1 加強(qiáng)飲食護(hù)理 本組22例輕度肺性腦病可以經(jīng)口進(jìn)食患者,進(jìn)食時(shí)采取坐位或半坐臥位,不得平臥位進(jìn)食,護(hù)士協(xié)助進(jìn)餐,評估患者有無進(jìn)食或飲水嗆咳等情況,作好交接班。32例中度及重度肺性腦病患者,經(jīng)過評估及患者家屬同意后,及時(shí)予以鼻飼胃腸營養(yǎng)。在插胃管時(shí),在常規(guī)長度基礎(chǔ)上再插入7～10cm,使胃管前端在胃體部或幽門處,則注入的食物不易反流[5]。鼻飼前確保鼻飼管在胃內(nèi),回抽胃內(nèi)容物觀察有無胃滯留、聽腸鳴音,輸注時(shí)床頭抬高30°～45°,鼻飼后予以半臥位持續(xù)60分鐘能較好地減少誤吸,以減少吸入性肺炎發(fā)生[4]。預(yù)防喂養(yǎng)管堵塞,輸注營養(yǎng)液及藥物前后均用生理鹽水沖洗,常規(guī)每6小時(shí)沖洗一次。使用專用輸注泵輸注,一次鼻飼量不宜超過200mL,以免胃急劇擴(kuò)張或胃內(nèi)壓突然升高而增加食管反流和誤吸。對躁動患者予以適當(dāng)約束,并取得家屬理解與同意,鼻飼管用S形固定法進(jìn)行固定,防止鼻飼管意外拔脫。本組32例鼻飼患者均未發(fā)生誤吸及鼻飼管堵管。

2.2 密切觀察病情 肺性腦病容易在夜間發(fā)生,特別在23:00～5:00,表現(xiàn)為興奮、胡言多語、情緒精神反?；蛐袨殄e(cuò)亂、神志恍惚、幻覺、煩躁不安,甚至出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷、抽搐及病理反射陽性等。本組2例在凌晨4～5時(shí)進(jìn)食后發(fā)生窒息。1例男性,76歲,因反復(fù)咳嗽、咳痰20余年,伴胸悶、氣促6年,再發(fā)3天入院。入院時(shí)表情淡漠,嗜睡,皮膚出汗,球結(jié)膜水腫,口唇紫紺明顯,下肢中度浮腫,手腳不時(shí)有抖動,血常規(guī)示:WBC 13×109/L,N 94.74%,Hb 89g/L;B型腦鈉鈦(BNP)544.7pg/mL,生化示:血鉀 3.3 mmol/L,血鈉132mmol/L,血氯94.7mmol/L,T 37.8℃,P110次/min,R 25次/min,BP 136/86mmHg,予常規(guī)吸氧、平喘、抗感染、化痰、補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉等治療,家屬拒絕無創(chuàng)通氣及鼻飼,次日凌晨5時(shí)護(hù)士巡視病房發(fā)現(xiàn)陪人予以喂食餛飩后患者即意識不清,全身紫紺,SpO2急劇下降60%以下。護(hù)士立即予以阻止,拍背、床邊吸引、加大氧流量、改面罩吸氧、建立二路靜脈通道,使用呼吸興奮劑等搶救后,窒息解除,氧合上升;1例肺性腦病患者也因家屬不聽護(hù)士勸阻,于凌晨3時(shí)喂食西瓜后出現(xiàn)窒息,吸出少量西瓜后窒息未完全解除,經(jīng)氣管插管吸引后氧合上升不明顯,轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)繼續(xù)搶救。

2.3 重視健康教育 對Ⅱ型呼吸衰竭患者均告知持續(xù)低流量吸氧的目的,不要擅自調(diào)節(jié)氧氣流量,以免加重二氧化碳潴留;22例輕度肺性腦病患者護(hù)士均告知患者家屬如果意識障礙加重,不得強(qiáng)行經(jīng)口進(jìn)食,盡早插鼻飼管選擇鼻飼途徑進(jìn)食,均未發(fā)生誤吸;34例中重度肺性腦病患者中32例宣教有效,患者家屬同意鼻飼,均未發(fā)生誤吸;2例由于患者家屬拒絕鼻飼,擅自為患者進(jìn)口喂食,發(fā)生窒息,均與陪人不配合拒絕鼻飼,陪護(hù)人更換后又未按照護(hù)士交代注意事項(xiàng)進(jìn)行交接有關(guān)。作者對不能經(jīng)口進(jìn)食者告知患者家屬,交代清楚及早改為鼻飼進(jìn)行營養(yǎng)支持的目的及重要性外,對需要鼻飼及患者家屬拒絕鼻飼者均簽署知情同意書,作好記錄,以免發(fā)生不必要的糾紛。

2.4 加強(qiáng)巡視,積極搶救 對有肺性腦病早期臨床表現(xiàn)及咳痰無力者常規(guī)床邊備好吸引器。在進(jìn)食過程中及夜間加強(qiáng)巡視,注意觀察意識、面色、呼吸、心率及氧飽和度等變化,積極預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺性腦病患者誤吸并發(fā)癥發(fā)生。本組有2例誤吸,均由夜班護(hù)士巡視時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)予以緊急床邊吸引、氣管插管,1例患者約10分鐘后SpO2上升,1例患者于3天后病情好轉(zhuǎn)由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回病房,2例患者均得到了及時(shí)搶救,保障了患者生命安全。

[1] 尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:31

[2] Huxley E J,Viroslav J,Gray W R,et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness.Am J Med,1978,64(4):564

[3] 朱元玨,陳文彬.呼吸病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:611

[4] 郭福霞,鐘德福,陳叔敏,等.腦卒中吞咽障礙患者鼻飼后取半臥位持續(xù)時(shí)間對誤吸的影響.護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(15):65

[5] 莫?；?危重患者置管鼻飼反流誤吸的原因分析與預(yù)防2例.實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(8):66

[6] 劉英,夏熙鄭.無創(chuàng)正壓通氣治療COPD并肺性腦病52例分析.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(1):60