王美芳 王悅虹

(1.安吉縣第一人民醫(yī)院,浙江 安吉 313300;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江 杭州 310003)

肺隱球菌病主要由新型隱球菌經(jīng)呼吸道侵入肺部而導(dǎo)致的一種深部霉菌感染性疾病,好發(fā)于HIV感染、器官移植、白血病、使用免疫抑制劑等免疫受損者,同時約1/3的肺隱球菌病發(fā)生在免疫功能健全的健康人群[1-2]。由于既往認(rèn)識不足,常常被誤診為肺結(jié)核、原發(fā)性支氣管肺癌、細(xì)菌性肺炎等疾病,如果治療不及時,可導(dǎo)致其他臟器播散,病死率可達(dá)55%[2]。本文回顧性分析了23例免疫功能健全宿主肺隱球菌病的臨床資料,以便進(jìn)一步提高臨床診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年1月～2011年6月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺病理活檢、纖支鏡下活檢或穿刺物、灌洗液培養(yǎng)等確診的免疫功能健全宿主的肺隱球菌病23例。免疫功能健全宿主指:近期無手術(shù)及創(chuàng)傷史、無慢性基礎(chǔ)疾患及長期入住ICU史,且無HIV感染、惡性腫瘤、器官移植、糖尿病病史、未使用激素等其他免疫抑制劑者,且患者HIV抗體均陰性,血 IgG、IgM、IgA、補體及淋巴細(xì)胞亞群均正常,腫瘤標(biāo)志物陰性,抗核抗體陰性。本組23例中男11例,女12例,年齡15～65歲,中位年齡48歲。

1.2 臨床癥狀 23例中6例為健康體檢發(fā)現(xiàn)(26.1%)。低熱3例(13.0%),體溫37.0～38.0℃,咳嗽11例(47.8%),胸痛5例(21.7%),氣急 1例(4.3%)。部分患者出現(xiàn)肺部體征如濕口羅音、呼吸音減弱等,但無特異性。23例中只有2例有明確的飼鴿史,所有患者未見肝腎功能不全。20例予腰穿檢查,未見有中樞隱球菌感染。

1.3 實驗室檢查 23例中白細(xì)胞正常18例(78.3%),升高4例(17.4%),減少1例(4.3%);嗜酸性粒細(xì)胞升高5例(21.7%),嗜酸性粒細(xì)胞比例最高達(dá)25.7%,正常 18例(78.3%);CRP正常 17例(73.9%),升高6例(26.1%)。1例行乳膠凝集試驗,呈陽性。

1.4 影像學(xué)改變 23例均行肺部CT檢查,肺部影像表現(xiàn)多變,其中病灶位于近胸膜占1/2肺野16例(69.6%),累及雙肺 8例(34.8%),左肺8例,右肺7例;表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)4例(17.4%),直徑2～5.5cm,多發(fā)結(jié)節(jié)7例(30.4%),實變團(tuán)塊影10例(43.5%),斑片樣滲出影2例(8.7%),病灶周圍伴有暈征9例(39.1%),空洞4例(17.4%),胸腔積液3例(13.0%),伴縱膈淋巴結(jié)腫大2例,未見鈣化表現(xiàn),詳見圖1。

1.5 病理表現(xiàn) 23例中20例由CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢確診,3例經(jīng)纖支鏡下活檢確診。活檢病理提示:纖維組織內(nèi)見多核細(xì)胞聚集,內(nèi)見隱球菌,抗酸(-),PAS(+),六胺銀(+),粘卡(+)。病理診斷:右下肺肉芽腫性炎(隱球菌)。

1.6 治療與轉(zhuǎn)歸 23例確診者均予以抗真菌治療,其中21例使用氟康唑(大扶康,美國輝瑞公司)0.4g靜脈滴注,每日 1次,2周后序貫口服治療(200mg/d),總療程3個月～1.5年,其中2例因氟康唑療效欠佳,分別予以伊曲康唑、伏立康唑治療。用藥2～4周后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),肺部口羅音消失,實驗室檢查血常規(guī)及CRP正常,影像學(xué)吸收時間較慢,一般為4～10個月,所有患者病灶均吸收好轉(zhuǎn),隨訪未見有向其他臟器播散的表現(xiàn)。

圖1 免疫功能健全宿主并發(fā)肺隱球菌病的肺部CT表現(xiàn):(A)右下肺背段近胸膜單發(fā)結(jié)節(jié),邊界清,周圍可見暈征。(B)右下肺基底段近胸膜處多發(fā)結(jié)節(jié),邊界清。(C)(D)兩肺近胸膜多發(fā)實變團(tuán)塊影,可見空洞及支氣管充氣征,部分實變灶周圍可見暈征。

2 討 論

新型隱球菌是一種廣泛分布的有莢膜包繞的酵母菌,常存在于鳥糞、土壤、空氣、水果、蔬菜中,一般不寄生于人體。主要通過呼吸道、皮膚、破損的黏膜等途徑侵入人體,是導(dǎo)致肺隱球菌病的主要病原體。其中以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見,約占隱球菌感染的80%,而單獨侵犯肺約20%左右[3]。

免疫功能受損是隱球菌感染的重要誘因。隱球菌吸入人體后,沉積在呼吸道中,形成莢膜多糖保護(hù)層以拮抗宿主的防御機制。在免疫功能受損的患者,特別是細(xì)胞免疫缺陷宿主,隱球菌常常能夠進(jìn)展活動,引起肺炎并經(jīng)血行播散至全身。而健康人群感染后僅引起輕度炎癥反應(yīng),往往自愈或病變局限于肺部。本組顯示約1/4患者在健康體檢時發(fā)現(xiàn)肺部病灶,其他非特異性的癥狀表現(xiàn)為低熱、咳嗽;實驗室檢查指標(biāo)中,白細(xì)胞及CRP升高不明顯,在部分病例中嗜酸性粒細(xì)胞有不同程度增高,也許具有提示意義。

國內(nèi)外學(xué)者總結(jié)隱球菌肺炎的肺部影像表現(xiàn)為:孤立團(tuán)塊影或結(jié)節(jié)影;多發(fā)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影;單發(fā)或多發(fā)斑片影;斑片影與結(jié)節(jié)影混合病灶;彌漫性粟粒影;間質(zhì)性肺炎[4]。大量臨床研究顯示,宿主免疫狀態(tài)不同,隱球菌肺炎的肺部影像也存在差異,Kishi[5]在對22例非HIV感染的肺隱球菌病行高分辨CT檢查提示胸膜下單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)是最常見的肺部影像特征,廣泛肺間質(zhì)改變是艾滋病患者肺隱球菌病共同的主要表現(xiàn)。本組發(fā)現(xiàn),近胸膜單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影是免疫功能健全患者主要的肺部CT改變,占所有影像表現(xiàn)的85%,斑片樣滲出影相對較少,未見有彌漫性粟粒影及間質(zhì)性肺炎發(fā)生。值得注意的是,39.1%的隱球菌結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影周圍伴有不同程度的暈征,而較少見到鈣化及縱膈淋巴結(jié)腫大,這可能是區(qū)別原發(fā)性支氣管肺癌、結(jié)核球等其他疾病的主要影像特點。

對于高度懷疑肺隱球菌病的患者,臨床上可以通過手術(shù)標(biāo)本、經(jīng)皮肺穿刺、纖支鏡活檢、氣道灌洗液培養(yǎng)等方法來確診。近年來,隨著經(jīng)皮肺穿刺技術(shù)的普及,進(jìn)一步提高了肺隱球菌病的診斷率。本組20例通過CT引導(dǎo)下肺穿刺獲得病理,均提示非干酪性肉芽腫性炎,結(jié)合穿刺物涂片染色、培養(yǎng),大大提高了隱球菌病確診率。此外,乳膠凝集試驗檢測隱球菌莢膜多糖抗原的敏感性及特異性均較高,本組只有10例行乳膠凝集實驗檢查,結(jié)果均陽性。雖然免疫功能健全人群隱球菌感染有自愈或局限化的傾向,但既往臨床回顧發(fā)現(xiàn),未予治療的免疫功能正常肺隱球菌病患者仍有發(fā)生遠(yuǎn)處播散甚至死亡的可能[6]。根據(jù)2010年美國IDSA肺隱球菌病診治指南及我國隱球菌感染診治專家共識[7-8],本組所有患者予以正規(guī)抗真菌治療后,肺部病灶均有吸收好轉(zhuǎn),未見向遠(yuǎn)處其他臟器播散,預(yù)后良好。

總之,宿主的免疫狀態(tài)是決定隱球菌感染預(yù)后的關(guān)鍵因素。免疫功能健全宿主并發(fā)肺隱球菌病臨床可無癥狀(體檢時發(fā)現(xiàn)),或癥狀輕微癥狀并無特異性,很少有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,早期誤診率高,近胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影,特別是伴有周圍暈征是較常見的影像學(xué)改變。對于常規(guī)抗感染療效欠佳的胸膜下結(jié)節(jié)或?qū)嵶儩B出病灶需警惕隱球菌病可能,乳膠凝集試驗檢測是診斷隱球菌病的重要無創(chuàng)性輔助手段,經(jīng)皮肺穿刺活檢是確診肺隱球菌病的有效方法。

[1] Goldman J D,Vollmer M E,Luks A M.Cryptococcosis in the immunocompetent patient.Respir Care,2010,55(11):1499

[2] Jarvis J N,Harrison T S.Pulmonary cryptococcosis.Semin Respir Crit Care Med,2008,29(2):141

[3] 徐作軍.肺隱球菌感染的診斷和治療.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(5):295

[4] Chang W C,Tzao C,Hsu H H,et al.Pulmonary cryptococcosis:comparison of clinical and radiographic characteristics in immu-nocompetent and immu-nocompromised patients.Chest,2006,129(2):333

[5] Kishi K,Homma S,Kurosaki A,et al.Clinical features and highresolution CT findings of pulmonary cryptococcosis in non-AIDS patients.Respir Med,2006,100(5):807

[6] Nú?ez M,Peacock J E Jr,Chin R Jr.Pulmonary cryptococcosis in the immunocompetent host.Therapy with oral fluconazole-a report of four cases and a review of the literature.Chest,2000,118(2):527

[7] 《中國真菌學(xué)雜志》編輯委員會.隱球菌感染診治專家共識.中國真菌學(xué)雜志,2010,5(2):65

[8] Perfect J R,Dismukes W E,Dromer F,et al.Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease:2010 update by the infectious diseases society of America.Clin Infectious Diseases,2010,50(3):291