李彩霞，劉 紅

(1.天津醫(yī)科大學第四中心臨床學院，天津300142;2.天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，天津300060)

乳腺癌是婦女常見的惡性腫瘤。近年的研究發(fā)現(xiàn)在惡性腫瘤中存在一種亞群細胞，其惡性程度高于一般的腫瘤細胞。如果分離得到乳腺癌干細胞，就可以通過其表面特異的標志物或異常表達的標志物，檢測體內(nèi)是否殘留有腫瘤干細胞，同時把乳腺癌干細胞作為靶細胞，建立乳腺癌干細胞模型，為乳腺癌研究奠定細胞學基礎(chǔ)，進而指導手術(shù)、放化療及分子靶向治療［1］。CD44、CD24 及乙醛脫氫酶 1(aldehyde dehydrogenases1，ALDH1)作為分離、純化乳腺癌干細胞標志之一，了解干細胞在乳腺癌發(fā)生、發(fā)展、浸潤、轉(zhuǎn)移中的作用，為臨床治療乳腺癌提供新的幫助。表達細胞表面的分子標志物被廣泛用于分選腫瘤干細胞，來源于不同組織及種系的腫瘤具有不同的腫瘤干細胞表面分子。下面介紹一些目前研究比較多的有關(guān)乳腺癌干細胞的膜表面分子。CD44+CD24-/low/Lin-是區(qū)分細胞成瘤能力的很好的分子標記。目前，CCD44+CD24low/-及ALDH1被一系列研究證實為乳腺癌干細胞的標記［1-2］。

1 干細胞定義

1.1 乳腺癌干細胞理論的形成與內(nèi)涵 干細胞是一類具有自我更新能力、無限增殖能力以及多向分化潛能的原始細胞，現(xiàn)已分離、培養(yǎng)出多種組織來源的干細胞。干細胞分胚胎干細胞和成體干細胞。胚胎干細胞來自內(nèi)細胞團，具有全能性;成體干細胞能夠分化成特定功能的細胞。Hamburger等［1］在干細胞的理論基礎(chǔ)上提出了“腫瘤干細胞”的概念。一般認為:腫瘤組織中存在極少量瘤細胞充當干細胞的角色，具有無限增生的潛能，在啟動腫瘤形成和生長中起著決定性的作用，而其余的大多數(shù)細胞，則經(jīng)過短暫的分化，最終死亡。腫瘤干細胞的功能在體內(nèi)可以自我更新和傳代，干細胞通過自我更新得以永存。其多向分化潛能是不對稱分化產(chǎn)生兩個不同的子細胞，一個成為干細胞保持自我更新，另一個子細胞做為祖細胞經(jīng)歷增殖最終形成不同器官。不對稱分化過程受調(diào)控，如果干細胞和祖細胞平衡被打破，使自我更新的通路失調(diào)時即成瘤。腫瘤干細胞有形成腫瘤的潛力，并且有放化療引起的凋亡抵抗性以及高侵襲轉(zhuǎn)移性，不易被常規(guī)治療手段根除，導致腫瘤復發(fā)。近年的研究已報道，從血液腫瘤、乳腺癌及神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中初步分離出腫瘤干細胞，為這一理論提供了強有力證據(jù)。

1.2 干細胞標記及內(nèi)涵 迄今CD44+CD24-表型乳腺癌細胞被公認為乳腺癌干細胞［3-6］。Al-Hajj等［3］最先在乳腺癌中證實了乳腺癌干細胞的存在。從原發(fā)性乳腺癌中分離出只占小部分具有CD44+/CD24-/Lin-表面標志的細胞，將細胞移植入NOD/SCID重癥聯(lián)合免疫缺陷小鼠的乳腺中，經(jīng)5～6個月可以形成直徑約1 cm大小的腫瘤，并且具有原發(fā)腫瘤的組織病理學特征，且仍含有1% ～5%的CD44+/CD24-/Lin-細胞。子代腫瘤細胞表達CD44+CD24-/low且具有同樣的致瘤能力，此細胞只占乳腺癌細胞的2%，但卻是乳腺癌的起始細胞。說明CD44+CD24-/low表型細胞亞群在乳腺癌中起著干細胞的作用。因此說明乳腺癌可能是由乳腺癌干細胞起源而來的，而且在乳腺癌早期CD44+CD24low/-腫瘤干細胞中蛋白表達增加，其可能的原因是通過降解細胞外基質(zhì)等途徑來促進腫瘤干細胞的局部浸潤及生長［7］。

臨床上可以通過檢測CD44和CD24表型預測預后。CD44與CD24分子同屬于黏附分子家族成員，其中CD44基因是一種廣泛分布于細胞表面的跨膜糖蛋白，主要通過促進細胞偽足形成以及與細胞外基質(zhì)中的透明質(zhì)酸、層黏連蛋白等基質(zhì)分子的異質(zhì)性黏附介導淋巴細胞的遷移運動。腫瘤細胞上也存在CD44分子，可以通過異質(zhì)性黏附，介導腫瘤細胞與宿主細胞和宿主基質(zhì)的黏附，在腫瘤細胞侵襲轉(zhuǎn)移中起著促進作用［8］。CD24借助糖基磷脂酰肌醇黏附于細胞膜上，主要通過與P2選擇素相互作用促使腫瘤細胞黏附于血管內(nèi)皮細胞和血小板來介導腫瘤的轉(zhuǎn)移［9］。CD44+/CD24-表型乳腺癌干細胞與basal-like型乳腺癌密切相關(guān)［10-11］。basal-like型乳腺癌多為三陰性乳腺癌 (triple negative breast cancer，TNBC)容易早期轉(zhuǎn)移、復發(fā)，預后差，有研究［12］表明和 basal-like B 型相關(guān)。經(jīng)過上皮-間充質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化(epithelial-mesenchymal transition，EMT)顯示癌細胞表型，誘導EMT的基因能使非CD44+/CD24-乳腺癌上皮細胞表達D44+/CD24-表型［13］，但只有特定的基因才能誘導EMT獲得CD44+/CD24-表型，basal-like型細胞基因能獲得這種表型，而 luminal型細胞基因不能獲得這種表型［14］，并且 basal-like型和 CD44+/CD24-表型乳腺癌患者預后都很差［15］。因此，CD44+/CD24-表型乳腺癌干細胞可能只和basal-like型乳腺癌相關(guān)。Al-Hajj等［3］的研究也發(fā)現(xiàn)CD44+CD24-腫瘤細胞亞群有較強的侵襲力;而CD44+CD24low/-腫瘤細胞亞群則具有自我更新和成瘤快的腫瘤干細胞特性。進一步明確CD44+CD24low/-為乳腺癌干細胞的標志［16］。

CD44+CD24low/-也可作為乳腺癌轉(zhuǎn)移的標志。Nakshatri等［6］研究早期乳腺癌患者骨髓中播散性腫瘤細胞的細胞表型，發(fā)現(xiàn)這些細胞中具有乳腺癌干細胞表型CD44+CD24-/low的細胞占到72%，而原發(fā)灶中同一細胞表型的細胞數(shù)＜10%。這說明腫瘤中CD44+CD24-/low腫瘤干細胞在形成轉(zhuǎn)移灶中起了重要作用。Liu等［17］利用CD44+CD24-/low這群細胞來檢測乳腺癌患者臨床的預后情況，發(fā)現(xiàn) CD44+CD24-/low這群細胞中的IGS基因與患者的生存期和腫瘤復發(fā)密切相關(guān)。用免疫雙染法檢測了136例患者石蠟組織切片，發(fā)現(xiàn)CD44 CD24的比例與臨床結(jié)果無關(guān)，CD44+CD24-/low比例高的乳腺癌患者更傾向于骨轉(zhuǎn)移。原代腫瘤細胞中有12.26%～21.96%的細胞是 CD44+CD24-/low的乳腺癌干細胞［18］。CD44 和CD24已顯示積極或消極的調(diào)節(jié)乳腺癌細胞的入侵和轉(zhuǎn)移。大多數(shù)研究表明CD44介導的乳腺癌細胞的入侵，同樣，CD24 已被證明是推動［19］或抑制［20］對乳腺癌細胞入侵和轉(zhuǎn)移。高CD44+/CD24-細胞數(shù)量的細胞株表達基底/間質(zhì)或肌上皮，但不標記管腔型乳腺癌細胞。有關(guān)研究表明，CD44+/CD24-表型和入侵之間的直接關(guān)聯(lián)［21-22］。乳腺癌早期腫瘤干細胞比率較高，但隨腫瘤直徑的增大以及臨床分期的升高，乳腺癌組織中CD44+CD24-/low腫瘤標志物的比率呈下降趨勢［18］。因CD44+CD24-/low的表達與乳腺癌患者的病理分級具有明顯的相關(guān)性，隨腫瘤分化程度由高到低，即乳腺癌惡性程度逐漸升高，乳腺癌組織中CD44+CD24-/low腫瘤干細胞所占比率也逐漸增加，提示低分化乳腺癌組織中富含腫瘤干細胞。Ponti等［23］研究表明CD44+CD24-/low細胞中僅有20%有自我更新的能力。因此針對其開展靶向治療關(guān)鍵是如何更加精確的分選出乳腺癌的干細胞。即如何找乳腺癌干細胞更精確的特異表型，進一步研究干細胞的微環(huán)境及干細胞特征性分子結(jié)構(gòu)，尋找針對性靶向治療藥物。

ALDH1成為乳腺癌干細胞的新標志，該酶在干細胞內(nèi)大量表達，起到調(diào)節(jié)干細胞功能的作用。ALDH1亞群廣泛分布在高水平表達組織中，如肝、腎，ALDH1也廣泛存在于胞漿中，在線粒體內(nèi)、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中催化、氧化醛類。Ginestier等［24］發(fā)現(xiàn)577例乳腺癌組織標本中，19% ～30% 的腫瘤組織表達ALDH1，用ALDH 1+表型細胞進行成瘤實驗，能形成腫瘤并有很高的致瘤能力。正常和癌變?nèi)橄俳M織的細胞含有高水平ALDH的酶活性。該研究還發(fā)現(xiàn) ALDEFLUOR+/CD44+/CD24-具有極高的成瘤性。目前關(guān)于ALDH1的研究還較少，但ALDH細胞的高成瘤性值得重視，應進一步深入研究、以確定其是否能真正成為腫瘤干細胞的標志。ALDH1活性測定的分離方法還用于分離多種乳 腺 癌 細 胞 系［25］、頭 頸 部 鱗 癌［26］、肺 癌［27］、結(jié)腸癌［28］。

ALDH1+表型乳腺癌干細胞與basal-like型以及HER2 過表達型乳腺癌均相關(guān)［22，24］，HER2 過表達能增加ALDH1+表型乳腺癌干細胞的百分比，但這種表型乳腺癌干細胞比例增加與ER表達無關(guān)。在乳腺癌細胞中，ALDEFLUOR+細胞可以通過CD44+、CD24-、CD133等分子標志物進行進一步細化。其中，ALDEFLUOR+/CD44+/CD24-和 ALDEFLUOR+/CD44+/CD133+的亞群成瘤性和轉(zhuǎn)移能力最強［29］。Ginestier等［24］發(fā)現(xiàn)ALDH1+表型細胞也具有乳腺癌干細胞的特征，在577例乳腺標本中19% ～30%的腫瘤組織表達ALDH1，20個細胞即可成瘤。并發(fā)現(xiàn) ALDH1+CD44+CD24-Lin-表型細胞具有很高致瘤能力。所以在CD44+CD24-不能完全作為乳腺癌干細胞時，同時檢測ALDH1+更純化乳腺癌干細胞。

Ginestier等［24］發(fā)現(xiàn) ALDH1+乳腺癌總生存率較低，轉(zhuǎn)移可能性是ALDH1-乳腺癌的1.76倍。ALDH1+乳腺癌患者預后更差，而且抵抗化療。因為實體腫瘤有異質(zhì)性，ALDH1+作為惟一分離的腫瘤干細胞仍有爭議［8，30-34］。ALDH1+與短的癥狀持續(xù)時間有關(guān)，ALDH1只是乳腺癌侵襲的顯示劑。已經(jīng)觀測到基底樣乳腺癌可能富含CD44+CD24-/low并且CD44+CD24-細胞與 ALDH1+細胞有重疊。Nalwoga等［35］發(fā)現(xiàn)192例乳腺癌中48%ALDH1+，其中又53%為三陰乳腺癌，ALDH1+與病理特點有關(guān)，ALDH1+患者生存期短(優(yōu)勢比2.2;95%可信區(qū)間1.05～4.5，P=0.036)。發(fā)現(xiàn)CD44+CD24-ALDH1+亞群有高度成瘤特點，并與基底樣型有關(guān)，且這一組表型預后差。

Chang等［36］在多元分析中ALDH1可作為預后預測，高表達ALDH1與疾病早期階段有關(guān)，這提示我們，ALDH1可能做為潛在的獨立預后預測。理論上 ALDH1做為干細胞標志，其高比例腫瘤干細胞可能與預后不良有關(guān)。

2 腫瘤干細胞分選與鑒定

要徹底根治腫瘤就必須從根本上清除腫瘤的源頭，因此找到一種廣泛適用于人體原代乳腺癌干細胞分選的分子標志物是非常必要的。目前檢測、分離乳腺癌干細胞手段主要采用流式細胞儀檢測細胞表面標志物，無血清培養(yǎng)腫瘤球，Hocchest33342排染能力和近期出現(xiàn)的醛脫氫酶活性測定，這幾種分選方法都各有利弊。

利用細胞表面的各類特異性分子，采用流式細胞分選技術(shù)已成功從小鼠和人體中分離出多種腫瘤干細胞。從小鼠乳腺中分離干細胞的表面分子有很多，而且分離出來的細胞從多方面證實是干細胞。然而，很少有專門用于從人體中分離乳腺癌干細胞的分子標志物，分析的標準難以衡量，在小鼠模型中成功的例子難以適用于人。

2.1 側(cè)群細胞分選技術(shù) 研究發(fā)現(xiàn)用Hoechst33342為干細胞染色并進行流式細胞儀分析時，有一群細胞染色暗淡細胞被命名為側(cè)群細胞，Patrawala等［37］采用側(cè)群細胞分選技術(shù)從人腫瘤細胞中分離出腫瘤干細胞，其中乳腺癌細胞系MCF-7側(cè)群細胞約占總細胞的1% ～2%。與非側(cè)群細胞相比，側(cè)群細胞的成瘤性強、成瘤所需的細胞數(shù)少、潛伏期短。側(cè)群細胞分選技術(shù)有一定的缺陷，從而限制了廣泛的應用:首先，Hoechst等染料本身對細胞有毒性，可能造成主群細胞自我更新能力低、致瘤性低的假象，導致陽性細胞不能在體外繼續(xù)生長或體內(nèi)成瘤;有實驗證明有的側(cè)群細胞不具有干細胞的活性。

2.2 腫瘤干細胞表面分子標記法 表面標志分選技術(shù)主要基于細胞表面標志與相應抗體相結(jié)合的原理，通過流式細胞儀或磁珠分離出細胞。表達細胞表面的分子標志物被廣泛用于分選腫瘤干細胞，來源于不同組織及種系的腫瘤具有不同的腫瘤干細胞表面分子。Al-Haij等［3］研究發(fā)現(xiàn)，CD44+CD24-/low/Liu-是區(qū)分細胞成瘤能力的很好的分子標記。按照分離-接種-成瘤的循環(huán)，經(jīng)過4代傳代，其成瘤能力都沒有下降，表現(xiàn)出了干細胞屬性，即為乳腺癌干細胞。但分離出來的腫瘤干細胞均一性不好，還可以細分成不同的亞群，有些亞群的細胞根本不能成瘤，表明采用該分子標記篩選出來的不完全是乳腺癌干細胞。另外該分子標記在不同腫瘤類型之間也存在差異，如胰腺癌的干細胞，其表面分子表型是 CD44+/CD24+［38］。

另外一個進行原位檢測干細胞的方法是采用CD44和 CD24抗體雙染色，觀察表型是 CD44+/CD24low的細胞情況。在石蠟包埋的腫瘤組織中，CD44+/CD24low的陽性比率小于10% ，該結(jié)果與臨床病理特征以及臨床結(jié)果沒有很大的關(guān)聯(lián)［11］。

2.3 ALDEFLUOR 分析法

2.3.1 ALDEFLUOR分析法 此法是以檢測ALDH1的活性為基礎(chǔ)，ALDH在所有活的原始造血細胞中高表達。ALDH高表達的細胞呈現(xiàn)明亮的熒光，通過流式細胞儀進行鑒定、評估和分離。細胞內(nèi)ALDH1活性高的細胞能被熒光標記，從而可以被檢測和分選出來。Ginestier等［24］進行實驗結(jié)果顯示，僅 ALDH1+細胞可形成腫瘤。但ALDEFLUOR+細胞不全是干細胞。臨床上將經(jīng)過甲醛固定、石蠟包埋后的乳腺腫瘤組織進行ALDH1A1原位免疫染色，可以鑒定出正常和乳腺癌干細胞。30%的乳腺腫瘤擁有小部分ALDH1A1+的細胞，通過分析人乳腺腫瘤組織中該干/祖細胞分子標志物的表達情況可以在臨床上預測預后狀況。

2.3.2 相反觀點 雖然大多數(shù)研究認為ALDH1+和CD44+CD24-的乳腺癌細胞與腫瘤干細胞有關(guān)。但也有實驗表明，腫瘤干細胞的表面標記與正常MCF-7中的CD44+CD24-/low細胞比較差異無統(tǒng)計學意義［39］。Fillmore 等［40］發(fā)現(xiàn)乳腺癌細胞系 MDA-MB-231、SUM159、SUM315 中 CD44+CD24-的比例都在90%以上，這與通常情況下干細胞僅占少量的觀點相悖。也有報道ALDHlow細胞形成的腫瘤生長速度更快［41］。在 erbB2陽性的腫瘤中基本沒有 CD44+/CD24low的細胞。即使CD44+/CD24low表型是乳腺癌干細胞的重要標志，但其現(xiàn)在仍不能應用于臨床，需要大量驗證。

3 靶向腫瘤干細胞的分化治療

當前外科、化療、放療、激素治療乳腺癌的綜合治療，表現(xiàn)出其有效性，但也有局限性，如放、化療抵抗。由于干細胞比其他成熟細胞具有更強大的自我更新和修復能力，因此更容易在化療中適應環(huán)境而發(fā)生治療逃逸［42-43］，從而導致干細胞比例的增高［44］。因此在采用常規(guī)治療手段殺死腫瘤細胞的同時，殺死、消滅乳腺癌干細胞是目前乳腺癌治療的關(guān)鍵問題。靶向性治療腫瘤干細胞的方法之一是通過誘導腫瘤干細胞分化，使其失去自我更新能力、腫瘤干細胞表型特征以及腫瘤干細胞的維持能力喪失。問題是如何靶向治療到正確的細胞，尤其是掌管轉(zhuǎn)移復發(fā)的腫瘤干細胞才是當前的主要問題。腫瘤的產(chǎn)生是經(jīng)過多基因、多個信號傳導通路參與的過程。靶向治療就是對于腫瘤細胞尤其是腫瘤干細胞不同基因、不同信號傳導及DNA復制過程中不同靶點進行干預、抑制，從而控制腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移、復發(fā)等。

3.1 控制細胞分化 臨床治療使用的一種分化治療藥物是全反式維甲酸［45］，與維生素A類似物相同，能促進上皮細胞分化，并調(diào)節(jié)信號傳導逆轉(zhuǎn)腫瘤的生長。此法應用于急性早幼粒細胞白血病和實體腫瘤的治療中。最近發(fā)現(xiàn)骨形態(tài)發(fā)生蛋白-4可作為一種非細胞毒性的效應子阻斷人惡性膠質(zhì)瘤的致瘤［46］，其能減少細胞增殖以及在干細胞樣腫瘤發(fā)生前體中誘導神經(jīng)分化標記的表達而發(fā)揮作用。

3.2 控制運轉(zhuǎn)通路 干細胞耐藥的機制之一是表達一種或多種藥物運載蛋白，這一點腫瘤干細胞與分化成熟細胞相比有一顯著不同，即干細胞可高表達藥物運載蛋白，可利用ATP釋放的能量將藥物轉(zhuǎn)運出細胞，避免細胞毒物損害。干細胞表達高水平ABC藥物運轉(zhuǎn)，兩個ABC運轉(zhuǎn)編碼基因編碼P-糖蛋白、ABCG2、ABCG1，其代表3種主要多藥耐藥基因，并已經(jīng)在腫瘤細胞中被鑒定出來。P-糖蛋白抑制劑能夠抑制此機制，已經(jīng)在臨床試驗。盡管有一些預期結(jié)果，但P-糖蛋白抑制劑還不能成功的應用于乳腺癌治療中。這些藥物在一般干細胞中也活躍，由此產(chǎn)生的毒性也高，ABCG2多肽性也影響藥物動力學并使這些藥物管理困難，未來，只有更直接地針對腫瘤干細胞治療，才可能使腫瘤耐藥現(xiàn)象得到較好的解決［47-48］。

通過利用干細胞特殊通路抑制劑治療腫瘤。HH信號調(diào)節(jié)發(fā)生于任何器官的正常發(fā)育，包括乳腺，是在動物胚胎發(fā)育過程中調(diào)節(jié)細胞間相互作用的重要信號通路之一［49］。此通路的成分在多種腫瘤中可見突變或過度表達，包括乳腺癌［50］。有證據(jù)表明與乳腺癌形成有關(guān)的信號通路，如 Notch、Shh和 Wnt、Hedgehog(HH)均參與調(diào)整乳腺癌干細胞自我更新的過程。乳腺干細胞高表達Notch1、Notch4及其靶基因HESR-1［51］。Liu 等［17］研究發(fā)現(xiàn)，HH 在乳腺癌干細胞高度表達，其通道活化后乳腺微球體數(shù)量及體積均增加，同樣提示HH異常表達可導致乳腺癌的形成。HH通路主要控制干細胞的自我更新。有研究發(fā)現(xiàn)在人乳腺癌干細胞HH信號通路被激活的細胞是CD44+CD24-/low細胞［52］。HH 通路部分 PTCH1、GLI1、GLI2 在普通人乳腺干細胞或祖細胞中高表達，但細胞分裂時低抑制，激活HH信號可增加瘤球初始細胞數(shù)量和瘤球體積，而抑制通路的結(jié)果是這些參數(shù)減少。在鼠中人腦膠質(zhì)瘤成瘤性需要HH通路的激活，活化HH信號可能導致乳腺癌發(fā)展或在多器官中進展。新近研究提示:HH信號在大多數(shù)人乳腺癌中被激活，免疫組化染色顯示，52例浸潤性乳腺癌標本PTC1和核GLI1(兩者均為活化HH信號標志物)一致高表達，而且HH抑制劑能抑制乳腺癌細胞株體外生長［53-54］。

Notch通路:Notch家族是一種古老保守跨膜信號蛋白在干細胞和早期祖細胞中表達，通過與鄰近細胞上的Notch配體相互作用，調(diào)節(jié)細胞的生長分化［55］人乳腺癌中廣泛出現(xiàn)細胞內(nèi)Notch積累，因而增加Notch信號。Doutu等［56］也證明Notch通路的活化導致了乳腺微球體的形成，卻對分化細胞無作用。Notch信號的誘導促進正常乳腺干細胞自我更新，而人工肽DSL能刺激Notch通路形成瘤球，Notch通路失控可導致導管癌的早期侵入，是乳腺癌的早期事件。過表達Notch1可以預測浸潤性導管癌復發(fā)。利用r-分泌酶抑制劑減少、減慢Notch抑制腫瘤生長。Notch的一個主要下游通路mTOR，成功利用mTOR抑制劑雷帕霉素和r-分泌酶抑制劑聯(lián)合治療急性T淋巴細胞白血病，抑制其細胞生長。雷帕霉素和r-分泌酶抑制劑聯(lián)合治療有浸潤的惡性腫瘤。

3.3 抑制細胞膜表面受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)抑制劑 乳腺癌特別是basal-like型乳腺癌，因為與TNBC有很大比例重疊。TNBC細胞系可以分成:basal-like和后上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)或basal-A 和 basal-B［57］。BT-20和 HCC1937分成 basallike和 basal-A，MDA-MB-231細胞如 EMT basal-B。EGFR在basal-like型乳腺癌組織中高達54%，Corkery等［58］檢測TNBC細胞系EGFR，結(jié)果顯示也有高水平表達。

目前EGFR抑制劑已被證明治療實體腫瘤有效［59-60］。盡管TNBC組織中EGFR高水平表達、吉非替尼是EGFR最有效的抑制劑，在TNBC細胞中活躍，但對于吉非替尼、埃羅替尼比HER2+細胞系低敏感。除非吉非替尼與卡鉑、多西紫杉醇三聯(lián)合治療，口服吉非替尼14 d，乳腺癌組織內(nèi)藥物濃度是血液濃度42倍之多［61］。Hoadley 等［62］的研究也表明西妥昔單抗或吉非替尼與化療聯(lián)合在basal-like的乳腺癌細胞系SUM02中是協(xié)同作用。增加G0/G1細胞數(shù)的化療和三聯(lián)合治療可以增加細胞凋亡。HER2+中EGFR低水平但對gefitinib有高反應性。TNBC可能不依賴EGFR信號生長，這也解釋了其對EGFR抑制劑抵抗，TNBC組織中EGFR磷酸化狀態(tài)可能幫助澄清TNBC是否依賴EGFR信號。

c-Src是非受體酪氨酸激酶家族一員，可以和多種受體蛋白結(jié)合以便發(fā)揮細胞調(diào)節(jié)增殖、分化、黏附、侵襲、血管生成和抑制凋亡。這些受體和配體在乳腺癌中過度表達。近年研究發(fā)現(xiàn)Src激酶介導的信號傳導與乳腺癌有關(guān)，所以Src可以成為乳腺癌的治療靶點［63］。c-Src特殊抑制劑達沙替尼和新的依賴EBIP一個潛在的泛ErbB抑制劑，因為EBIP含有EGFR配體結(jié)合域，在胞外區(qū)靶向乳腺癌表達不同水平的EGFR家族多個成員，通過EBIP封存EGFR家族配體，形成EGFR家族成員之一，即功能不活躍的異源二聚體形式，導致EGFR信號減少，從而抑制腫瘤生長。

達沙替尼作用原理:EGFR在胞內(nèi)外區(qū)與配體結(jié)合和后續(xù)的受體的二聚體或異源二聚體的提高，這些表皮生長因子區(qū)域可能用來抑制EGFR的功能?？赡芡ㄟ^以下途徑完成:1)高強力ATP-競爭Src家族激酶ABI激酶;2)抗增殖活力并抑制種植和浸潤［64］;3)抑制EGFR磷酸化;4)激活反磷酸化和自動磷酸化狀態(tài);5)激活對下游靶點Akt和有絲分裂蛋白激酶的抑制;6)干擾胞內(nèi)信號減少EGFR激活。

補償機制:雖然EBIP和達沙替尼抑制信號不同，聯(lián)合治療希望提供一個更好的補救，可更好的抑制下游信號。輕微的增加酪氨酸激酶活性反應就可能得以極大的抑制，這可能由于參與了補償機制(如頭頸部癌和間皮瘤中對達沙替尼的反應-信號傳導和轉(zhuǎn)錄因子3的激活)。信號傳導和轉(zhuǎn)錄因子3是被達沙替尼瞬時抑制和通過補償通路在早于24 h重新啟動。

雖然西妥昔單抗和曲妥單抗可對抗乳腺癌EGFR和HER2高水平表達，但臨床上成功病例有限。其原因可能與更多實體瘤表達超過一個EGFR家族，共表達多個EGFR家族成員，導致增加了轉(zhuǎn)移潛力和預后不良［65］。

4 結(jié)語

腫瘤干細胞學說的提出為研究腫瘤發(fā)病機制及根治惡性腫瘤的方法指出新的方向，可能是攻克人類腫瘤新的突破點。乳腺癌干細胞是乳腺癌發(fā)生的關(guān)鍵，但這些標志物的運用面臨很多問題:CD44+/CD24low、ALDH1表型細胞并不是單一的腫瘤干細胞，CD44+/CD24low在腫瘤的發(fā)展中是否動態(tài)變化，如何殺死乳腺癌干細胞等，尋找與乳腺癌發(fā)生、發(fā)展、預后密切相關(guān)干細胞標志物，對早發(fā)現(xiàn)、早治療乳腺癌的發(fā)病機理并最終根治乳腺癌，并為靶向治療提供理論依據(jù)，具有非常重要的意義。

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