車 璐，秦翠紅，董騰慧，徐 峰

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南鄭州450052)

腹水是一種常見的臨床體征，常見病因有惡性腫瘤(腹腔臟器原發(fā)腫瘤或遠(yuǎn)處腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移)、肝硬化、結(jié)核性腹膜炎、結(jié)締組織病等。臨床可見患者以腹水為惟一首發(fā)癥狀，缺乏特異性，臨床診斷困難。良、惡性腹水的治療和預(yù)后截然不同，因此良、惡性腹水的鑒別極為重要。作者對(duì)腹水患者進(jìn)行良、惡性分組，檢測(cè)2組患者血清和腹水腫瘤標(biāo)志物水平，并分析比較，以探討血清、腹水腫瘤標(biāo)志物對(duì)良、惡性腹水鑒別診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年6月至2011年9月期間在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科住院的70例腹水患者。42例為惡性腹水患者，均經(jīng)腹水細(xì)胞學(xué)檢查和內(nèi)鏡或手術(shù)活檢組織病理學(xué)檢查證實(shí)，其中男性22例，女性20例;年齡24～78歲，平均年齡50.6歲;原發(fā)腫瘤:肝癌12例，卵巢癌10例，大腸癌6例，胃癌4例，食管癌2例，膽囊癌2例，肺癌2例，腹膜轉(zhuǎn)移癌4例。28例為良性腹水患者，其中男性16例，女性12例;年齡22～72歲，平均年齡44.7歲;原發(fā)疾病:結(jié)核性腹膜炎8例，乙肝肝硬化9例，丙肝肝硬化2例，酒精性肝硬化2例，心源性4例，肝小靜脈閉塞癥1例，營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥2例。

1.2 指標(biāo)檢測(cè)及分析方法 對(duì)診斷明確的70例腹水患者進(jìn)行采血及抽取腹水，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清和腹水中腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA125、CA19-9水平，各指標(biāo)的正常上限界值分別為:AFP 20 μg·L－1、CEA 5 μg·L－1、CA125 35 kU·L－1、CA19-9 37 kU·L－1。其中，敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%，特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%，準(zhǔn)確性=(真陰性+真陽性)/(真陰性+假陰性+真陽性+假陽性)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以M及QR表示，比較采用Mann-Whitney U法;率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

惡性組血清和腹水中 AFP、CEA、CA19-9水平均高于良性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。2組血清和腹水CA125水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。各腫瘤標(biāo)志物的具體檢測(cè)結(jié)果和對(duì)惡性腹水的診斷價(jià)值詳見表1、2。

表1 2組血清和腹水中各腫瘤標(biāo)志物水平μg·L－1

3 討論

腹水臨床上較常見，可根據(jù)腹水的成因不同分為良性和惡性，其中惡性占 10% ～30%［1－2］。良性和惡性腹水的治療和預(yù)后截然不同，因此良、惡性腹水的鑒別診斷極為重要。細(xì)胞學(xué)檢查是惡性腹水確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但其敏感性常低于50%［3］。

腫瘤標(biāo)志物是一類由惡性腫瘤細(xì)胞合成、分泌并釋放入體液中的生物活性物質(zhì)。惡性腹水常見于胃腸、肝、膽、胰、子宮、卵巢等臟器原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌，本研究選用 AFP、CEA、CA125、CA19-9等4項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物。AFP是一種糖蛋白，主要來自胚胎的肝細(xì)胞，胎兒出生約2周后AFP從血液中消失，但當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)，又恢復(fù)了產(chǎn)生AFP的功能，因此其可作為診斷原發(fā)性肝癌的一個(gè)特異性指標(biāo)，在其他腫瘤及良性疾病中，AFP可呈假陽性，但升高不如肝癌明顯。CEA由內(nèi)胚層衍生而來的胃腸道及肝胰等腫瘤細(xì)胞合成，是一種廣譜的腫瘤標(biāo)志物，連續(xù)隨訪檢測(cè)CEA可用于惡性腫瘤術(shù)后的療效觀察及預(yù)后判斷［4］。CA19-9是一種糖蛋白腫瘤抗原，在血清中以唾液黏蛋白形式存在，分布于胎兒胰腺、膽囊、肝、腸和正常人胰、膽管上皮等處，是存在于血液循環(huán)中的胃腸腫瘤相關(guān)抗原［5］，在胰腺癌、膽囊癌、膽管癌組織中的陽性率較高。CA125是一種大分子糖蛋白，屬卵巢癌相關(guān)抗原，其敏感性與卵巢癌分期及組織學(xué)類型有關(guān)，卵巢癌患者腹水CA125明顯增高，隨著CA125的廣泛應(yīng)用和研究進(jìn)展，大量研究［6－7］表明，CA125對(duì)于卵巢癌的組織特異性并不高，子宮內(nèi)膜、腹膜、卵巢和羊膜等組織細(xì)胞都可以產(chǎn)生和分泌CA125。本研究結(jié)果顯示，惡性組血清和腹水中AFP、CEA、CA19-9水平均高于良性組;而良、惡性組中血清和腹水CA125水平普遍升高，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與以往研究結(jié)果基本一致［8－9］。因此檢測(cè)CA125水平對(duì)良、惡性腹水無鑒別診斷價(jià)值，但臨床上其可作為監(jiān)測(cè)腹水存在的指標(biāo)。

任何腫瘤都可能有不同的組織類型或不同的分化程度，同一類型腫瘤的不同分化程度可由不同的癌基因控制，同一腫瘤細(xì)胞也可由多個(gè)癌基因控制其代謝、合成及分化，從而使腫瘤細(xì)胞具有多抗原性和多細(xì)胞特性，受體內(nèi)多種因素的影響。目前任何一種腫瘤標(biāo)志物對(duì)惡性腹水的確診方面效果都不夠理想，且某些良性腹水的血清和腹水中腫瘤標(biāo)志物的水平顯著升高［10］。因此，大多數(shù)學(xué)者均主張采用聯(lián)合檢測(cè)的方法來彌補(bǔ)單項(xiàng)檢測(cè)的不足，國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)研究［11－14］表明，腹水與血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)及腹水或血清多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)均可提高惡性腹水的診斷敏感性。本研究結(jié)果顯示，AFP、CEA、CA19-9聯(lián)合診斷敏感性、準(zhǔn)確性均高于3種腫瘤標(biāo)志物單獨(dú)檢測(cè)，這也與以往研究一致［11－14］。目前，臨床上這3種腫瘤標(biāo)志物在腹水中的臨界值仍以血清臨界值為標(biāo)準(zhǔn)，但最新研究發(fā)現(xiàn)血清中腫瘤標(biāo)志物臨界值可能不適用于腹水，改變腹水中腫瘤標(biāo)志物臨界值可提高惡性腹水診斷的敏感性和(或)特異性［12，15－16］。但如何調(diào)整腹水中各腫瘤標(biāo)志物臨界值以提高惡性腹水診斷水平仍有待進(jìn)一步研究。

表2 各腫瘤標(biāo)志物對(duì)惡性腹水的診斷價(jià)值 %

良、惡性腹水的鑒別診斷仍是臨床上的一個(gè)難題。用于良、惡性腹水鑒別的指標(biāo)很多，腫瘤標(biāo)志物是有診斷意義的檢測(cè)方法之一，但目前尚無一種公認(rèn)的特異、敏感而又準(zhǔn)確的腫瘤標(biāo)志物?？傊?，血清和腹水AFP、CEA、CA19-9的檢測(cè)有助于良、惡性腹水的鑒別，血清或腹水AFP、CEA、CA19-9聯(lián)合檢測(cè)可提高惡性腹水診斷的敏感性和準(zhǔn)確性。

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