王東明 闕云端

治療四肢骨折，內(nèi)固定技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，但骨折內(nèi)固定術(shù)后感染作為并發(fā)癥仍不可避免。傳統(tǒng)方法多為局部清創(chuàng)后定期創(chuàng)面換藥處理，以及配合全身抗生素應(yīng)用，但是治療效果往往不理想，骨折及感染創(chuàng)面遷延不愈，有的甚至發(fā)展成為慢性骨髓炎。作者自2009年1月至2012年1月，使用負(fù)壓引流技術(shù)治療四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后感染，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年1月至2012年1月采用VSD治療四肢骨折術(shù)后感染8例。男5例，女3例;年齡29～52歲，平均年齡35歲。股骨干骨折2例、脛骨骨折3例、多發(fā)跖骨骨折1例、尺橈骨骨折2例。感染發(fā)現(xiàn)時(shí)間：術(shù)后7 d～3個(gè)月，切口分泌物培養(yǎng)均為陽(yáng)性：4例為金黃色葡萄球菌，2例為銅綠假單胞菌，2例為大腸埃希氏菌。術(shù)后住院時(shí)間18～42 d，平均 28 d。

1.2 材料 a.武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的維斯第(VSD)敷料，內(nèi)置2根具有多個(gè)側(cè)孔的硬質(zhì)硅膠引流管。b.英國(guó)S＆N公司生產(chǎn)的具有單方向透氣功能的透明薄膜。c.中心負(fù)壓吸引裝置。

1.3 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)檢查血常規(guī)、生化作全身狀況的評(píng)估，以及血沉、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，感染病變部位拍X線片、CT、MRI檢查等，根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果術(shù)前使用敏感抗生素5～7 d。手術(shù)方法：徹底清創(chuàng)，包括創(chuàng)面及腔隙的異常分泌物和炎性組織等。對(duì)伴血管、神經(jīng)外露者局部轉(zhuǎn)移筋膜或肌肉將其覆蓋。對(duì)于感染時(shí)間較長(zhǎng)，局部炎癥較重者，予以去除感染部位的內(nèi)固定物，發(fā)現(xiàn)感染時(shí)間較短，局部炎癥較輕者可以暫時(shí)保留內(nèi)固定物。根據(jù)創(chuàng)面的形狀和大小，設(shè)計(jì)修剪VSD敷料，將其縫合在周圍正常皮膚上，使用酒精脫去皮膚周圍油脂后，用透明薄膜將VSD敷料覆蓋，必須使引流管的端孔及所有側(cè)孔完全為VSD敷料包裹。

術(shù)后觀察：將負(fù)壓調(diào)節(jié)在-125～-450 mm Hg的壓力，術(shù)后當(dāng)天適當(dāng)調(diào)低負(fù)壓，僅需確保負(fù)壓封閉引流正常即可，以免造成骨新鮮創(chuàng)面及骨髓腔的大量失血。術(shù)后第2天即可將壓力調(diào)整至正常水平。一周左右拆除VSD敷料，或觀察負(fù)壓引流量＜50 ml/d，最長(zhǎng)不超過(guò)10 d。檢查創(chuàng)面，如果創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)飽滿，鮮紅嫩活，如“草莓狀”，且沒(méi)有骨骼肌腱外露，可以直接縫合或植皮閉合創(chuàng)面，否則可重新填入VSD敷料繼續(xù)引流，有時(shí)要更換敷料1～2次，直至創(chuàng)面新鮮再行游離植皮或皮瓣手術(shù)，修復(fù)創(chuàng)面。綜合治療：術(shù)后繼續(xù)靜脈用抗生素5～7 d，然后改為口服至術(shù)后4周，同時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)支持治療，必要時(shí)可以輸白蛋白、新鮮血及血漿等。

2 結(jié)果

本組8例患者中有7例清創(chuàng)過(guò)程中取出內(nèi)固定物，1例由于發(fā)現(xiàn)時(shí)間短，局部炎癥較輕者暫時(shí)保留內(nèi)固定物。其中有5例經(jīng)負(fù)壓吸引治療一次后，觀察創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，且沒(méi)有骨骼肌腱外露，予以游離植皮或直接縫合處理直至創(chuàng)面愈合。另2例患者，由于創(chuàng)面感染較重再一次清創(chuàng)后，繼續(xù)負(fù)壓閉式引流一周，示肉芽組織鮮活平整，同前法以游離植皮處理。術(shù)后每隔一周復(fù)查血常規(guī)、生化、血沉、C反應(yīng)蛋白至術(shù)后一個(gè)月，每月復(fù)查一次X片。隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均15個(gè)月。術(shù)后4～6周骨折周圍有不同程度的新骨痂生成.8例創(chuàng)面均愈合，無(wú)滲出，肢體紅腫熱痛等癥狀消失。

3 討論

四肢骨折內(nèi)固定手術(shù)后創(chuàng)面感染，是目前醫(yī)療過(guò)程中不可回避的問(wèn)題[1]。閉合骨折，由于無(wú)菌觀念的加強(qiáng)，以及抗生素的應(yīng)用，內(nèi)固定后感染發(fā)生率較低，但是開(kāi)放骨折內(nèi)固定術(shù)后，感染發(fā)生率卻高達(dá)30%[2]。內(nèi)固定術(shù)發(fā)生后感染，使組織創(chuàng)傷進(jìn)一步加重，嚴(yán)重者將導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈甚至發(fā)展為慢性骨髓炎，給臨床治療帶來(lái)很大的難度。傳統(tǒng)方法包括清創(chuàng)、開(kāi)放換藥、全身應(yīng)用抗生素等。有文獻(xiàn)報(bào)道慢性感染者往往需要應(yīng)用大劑量抗生素6～12周[3]。但是由于感染部位血液循環(huán)差，且常常伴有死骨、死腔等形成，即使血清中的抗生素達(dá)到較高的濃度，局部病灶內(nèi)也未能達(dá)到有效殺菌濃度，所以治療效果往往也不理想[4]。因此，治療感染的關(guān)鍵在于及時(shí)、徹底的清創(chuàng)，有效的引流，適宜的固定及應(yīng)用敏感抗生素等這一系列的綜合治療。徹底清創(chuàng)是治療感染的基礎(chǔ)，必須清除掉所有壞死、感染的組織和骨質(zhì)。感染部位一定要保持通暢有效的引流[5]。創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(vacuumsealing drainge，VSD)是由 Fleischmann 等[6]首創(chuàng)，我國(guó)裘華德[7]1994年首先引進(jìn)。研究報(bào)道，封閉式負(fù)壓吸引能夠顯著提高感染創(chuàng)面血流量，促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除，加速肉芽組織生長(zhǎng)和細(xì)胞增殖修復(fù)，促進(jìn)毛細(xì)血管新生，促進(jìn)增生期的膠原合成和修復(fù)期的收縮性纖維合成，能迅速增強(qiáng)白細(xì)胞活性及其吞噬功能、減少細(xì)菌數(shù)量、促進(jìn)傷口愈合[8]。生物貼膜的半透性功能，將開(kāi)放性創(chuàng)面變?yōu)殚]合性創(chuàng)面，使外界與感染創(chuàng)面隔絕，可以有效的防止交叉感染。負(fù)壓封閉后創(chuàng)面局部環(huán)境及血液循環(huán)的改善，使免疫細(xì)胞功能得到充分發(fā)揮，能夠有效緩解感染創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，限制感染的擴(kuò)散，加速創(chuàng)面愈合[9]。

4 結(jié)論

筆者認(rèn)為，使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后感染，利用高負(fù)壓，徹底去除腔隙或創(chuàng)面分泌物和壞死組織，同時(shí)刺激肉芽組織快速和良好生長(zhǎng)，可以使創(chuàng)面的處理簡(jiǎn)單化，對(duì)促進(jìn)骨折愈合非常有用。而且操作簡(jiǎn)便，療效顯著，明顯減輕了患者的痛苦和醫(yī)務(wù)人員工作量，為治療此類骨折內(nèi)固定術(shù)后感染提供了一種有效的方法。

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[3]董吳平，張愛(ài)虹.慢性骨髓炎治療新進(jìn)展.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2005，5(7)：1548.

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[5]張玉富，孫旭，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在創(chuàng)傷骨科術(shù)后感染中的應(yīng)用.山東醫(yī)藥，2010，50(44)：39-40.

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[8]Kilpadi DV，Bower CE，Reade CC，et al.Efect of vaecum assisted closure therapy On early systemic cytokine levels in a swine model.Wound Repair Regen，2006，14(2)：210-215.

[9]闕云端，王東明.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在四肢復(fù)雜創(chuàng)面治療中的應(yīng)用18例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(9)：2238-2239.