陳丹

臨床上經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈介入(PCI)STEMI時常因遠端血管栓塞產(chǎn)生的“無復流”或“慢復流”現(xiàn)象而影響療效。作者于2011年1月至2012年1月嘗試在血栓抽吸導管聯(lián)合鹽酸替羅非班的基礎(chǔ)上應用重組人腦利鈉肽治療STEMI患者30例，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者，均經(jīng)綠色通道(D-to-B時間＜90 min，發(fā)病3 h以內(nèi)者D-to-B時間≤60 min)至本院導管室，所有患者均按Judkins法行急診CAG證實了梗死相關(guān)血管(IRA)為近端3 cm以內(nèi)。如患者既往有心肌梗死、冠狀動脈介入及旁路移植手術(shù)病史、瓣膜病、心源性休克、腫瘤、肝腎功能不全等則不入選本組研究。30例患者，男19例，女11例，年齡57～70歲，平均62歲。

1.2 治療方法 30例STEMI患者，均于術(shù)前嚼服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg，靜脈注射肝素5000U。PPCI前追加肝素4000～5000U。在血栓抽吸后3 min內(nèi)經(jīng)抽吸導管梗死相關(guān)動脈注射替羅非班500 μg并植入支架，再持續(xù)靜脈滴注替羅非班[0.1 μg/(kg·min)]12 h治療;并在術(shù)中和術(shù)后應用靜脈注射rhBNP，沖擊量1.5 μg/kg，90 s內(nèi)勻速注入，繼而以0.0075～0.0100 μg/(kg·min)的速度維持靜脈微量泵泵人48 h。觀察PCI術(shù)后梗死相關(guān)冠脈血流情況、30 d內(nèi)主要不良心臟事件及出血并發(fā)癥。

1.3 療效評定 按術(shù)后患者TIMI血流分4級評定。0級：無灌注;1級：造影劑穿過伴微量灌注;2級：部分灌注;3級：完全灌注。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 30例STEMI PCI術(shù)后梗塞相關(guān)動脈(IRA)血流TIMI3級29例(96.67%)，血流TIMI2級1例(3.33%)。

2.2 不良反應 30 d內(nèi)主要不良心臟事件心絞痛1例，發(fā)生率為3.33%。

2.3 出血并發(fā)癥 咯血1例，牙齦出血1例，上消化道出血1例，穿刺部位血腫2例，發(fā)生率16.67%。

3 討論

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Primary PCI)已成為STEMI的最重要再灌注治療方法之一。血栓負荷病變是復雜冠脈病變的一種，常見于急性心肌梗死患者，由于種種原因，即使梗死相關(guān)動脈血運完全重建，梗死區(qū)仍存在微循環(huán)缺血狀態(tài)，影響左室功能恢復及臨床預后[1]，在介入治療中血栓易脫落導致微栓塞，引起“無復流”或“慢血流”，嚴重影響介入治療的療效。

替羅非班是一種非肽類的強效血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，可以特異性結(jié)合血小板表面受體，阻斷纖維蛋白原受體與GPⅡb/Ⅲa復合物結(jié)合，抑制血小板聚集的最后共同途徑而發(fā)揮抗血小板作用，減輕病變部位血栓負荷;抑制血小板激活過程中所釋放的大量縮血管物質(zhì)和炎性因子，減輕梗死相關(guān)血管的收縮狀態(tài)和炎癥反應，改善梗死相關(guān)血管復流[2-5]。

重組人腦利鈉肽(rhBNP)，保護缺血再灌注損傷的作用機制可能與其增強抗氧化酶活性，減少自由基對心肌的氧化損傷有關(guān)。此外，缺血再灌注損傷機制包括微血管損傷，rhBNP還可能通過直接擴張冠脈血管及微血管，對抗神經(jīng)激素應激導致的冠狀動脈及微血管痙攣，增加冠脈及微血管血流量，減輕心肌缺血癥狀及微血管損傷，明顯減少了冠脈內(nèi)的血栓負荷，減少了微栓子脫落致使“慢血流”及“無復流”的風險[4]，從而發(fā)揮保護缺血再灌注損傷心肌的作用。

由此可見，在STEMI患者的PCI介入治療中，在血栓抽吸導管聯(lián)合鹽酸替羅非班治療基礎(chǔ)上聯(lián)用重組人腦利鈉肽能改善梗死相關(guān)血管的TIMI血流，顯著減少PCI術(shù)后主要不良心臟事件的發(fā)生率，提高STEMI患者的臨床治愈率，而且不良反應輕微，值得臨床繼續(xù)探討療效及推廣應用。

[1]胡大一，馬長生.心臟病學實踐.人民衛(wèi)生出版社，2007：439-442.

[2]沈杰，張奇，張瑞巖.急診冠狀動脈支架術(shù)聯(lián)合國產(chǎn)替羅非班治療急性ST段抬高性心肌梗死的臨床療效和安全性-中華心血管病雜志，2007，(11).

[3]董鵬，王斌，李鏑，等.替羅非班在急性經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中抗血小板作用的療效及安全性.實用心臟肺血管病雜志，2007，15(2)：102-103.

[4]唐強，郭來敬，張樹和，等.鹽酸替羅非班在ST段抬高急性心肌梗死急診PCI中的安全性分析.心肺血管病雜志，2007，26(1)：21-29.

[5]李志娟，張 薇，董平栓，等.急性心肌梗死患者介入術(shù)中冠脈內(nèi)應用替羅非班的療效和安全性評價.陜西醫(yī)學雜志，2008，37(4)：425-427.