呂波 劉波

從2010年4月至今，梨樹縣第二人民醫(yī)院共收治胃出血患者50例，占患者總數(shù)的7%，集合50例胃出血患者的護理及治療實踐，談?wù)動^察、護理及治療的幾點體會。

1 胃出血的臨床觀察

1.1 通過全身癥狀估計失血量，全身癥狀因出血量多少和出血速度快慢而不同。若出血速度緩慢，失血量在300 ml內(nèi)可無任何癥狀或僅有輕微的頭暈、乏力、心慌。若出血量在400 ml以上時可出現(xiàn)頭暈、眼花、面色蒼白、心悸、口干等一系列癥狀。如出現(xiàn)煩躁不安、出冷汗、四肢濕冷、脈細速、血壓下降、有時甚至暈厥等休克體征時，則說明出血量在1000 ml以上。

1.2 通過嘔吐、便血的性質(zhì)估計失血量。胃出血大于60 ml可出現(xiàn)黑便，黑便的性質(zhì)是柏油樣粘稠而發(fā)光，這是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸道停留時間短。可出現(xiàn)暗紅色至鮮紅色大便。如果出血部位在幽門以下僅表現(xiàn)為黑便，幽門以上的病變常兼有嘔吐，然而幽門以上的病變?nèi)绻鲅枯^少或出血速度慢往往并無嘔血。幽門以下的病變?nèi)缡改c若出血量多，速度快，血液反流入胃，除黑便以外常可伴有嘔吐現(xiàn)象多為咖啡色。

1.3 通過生命體征判斷失血量和休克程度，胃出血可導(dǎo)致休克。生命體征是有效循環(huán)血量的顯著指標。血壓下降的程度標志著休克的程度。若測量的脈壓差小，即使血壓正?；蚱鸵蔡崾拘菘舜嬖?，因此胃出血患者血壓的觀察是重要的一環(huán)。初時間隔時間應(yīng)短些，病情好轉(zhuǎn)后可逐漸延長測量的間隔時間，直至病情穩(wěn)定。此外還應(yīng)注意脈搏的變化。休克早期脈細速，晚期因心搏量減少而細緩，另外脈搏是否有力也應(yīng)注意，如血壓偏低，但脈搏有力說明循環(huán)灌注尚可。另一方面，胃出血患者的情況雖有個體差異，但從生命體征的改變可估計失血量的多少，如呼吸、血壓、脈搏均正常，患者失血量則可能在300 ml以下，如脈搏快于原來20次/min，收縮壓＜12 kpa，并有口渴、惡心、頭暈癥狀，估計失血量在1000 ml左右，如脈細速，收縮壓繼續(xù)下降，且四肢濕冷，煩躁，估計失血量約2000 ml左右，為病情嚴重的征兆。

1.4 通過液體的排出量估計失血程度，胃出血患者可從嘔吐物、大小便等方面記錄排出量，同時還應(yīng)嚴格注意嘔吐物的性質(zhì)、量，大小便的性質(zhì)、量次數(shù)，粘稠度以及尿量的變化及尿比重。如果尿量在20～30 ml/h之間，表明血壓能維持腦、腎功能正常范圍不受損傷，尿比重1：003說明尿稀釋，比重1：030則說明尿濃縮，結(jié)合排出量調(diào)節(jié)輸液的速度與量。

1.5 觀察體溫的變化，胃出血休克時體溫可不升高，一般出血后24 h內(nèi)或休克被控制后可有低熱或中等熱，體溫一般不超過38.5℃可考慮出血后誘發(fā)感染，若持續(xù)不退或退熱后又上升則應(yīng)考慮又有出血。

2 準確記錄和分析檢查結(jié)果

3 治療及預(yù)防再出血

3.1 藥物止血。用去甲腎上腺素針劑6～8 ml加入生理鹽水100～150 ml中，口服或從胃管中注入，可以10～15 min重復(fù)一次，通過胃管吸胃內(nèi)液體觀察止血效果，一般給藥2～3次，給藥無效可放棄此法，如有效，可延長給藥間隔時間，并減少藥量以維持療效[1]。

組織胺受體抗結(jié)劑，能抑制胃酸分泌，促進潰瘍愈合，甲氰咪胍針劑600 mg稀釋后靜脈點滴，對急性胃出血及應(yīng)激性潰瘍，尤其對胃出血有顯著療效[2]。出血停止后改為常規(guī)計量口服。

止血敏針劑0.5 mg肌內(nèi)注射，增強血小板聚集性和粘附性，促進凝血性物質(zhì)釋放，從而縮短凝血時間，加速血塊收縮而達到止血效果[3]。

迅速補充血容量是搶救消化道出血成敗的關(guān)鍵，應(yīng)立刻配血，及早輸入全血，已恢復(fù)容血量及有效血液循環(huán)，輸血量根據(jù)失血量估計而定。對面色蒼白，眼瞼及甲床蒼白以及血色素、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積多少，輸全血或代血漿等。

3.2 預(yù)防再出血。該類患者病情易反復(fù)，出血控制后仍應(yīng)觀察是否再出血，如果患者出現(xiàn)嘔血或黑便次數(shù)增加且顏色由黑變暗紅，稀薄或大便自黃變黑，血壓、脈搏不穩(wěn)定，體溫不退或再升，患者感覺煩躁、頭暈、心悸、口干、出汗等均表示有出血的可能。應(yīng)立即報告醫(yī)生，積極配合處理。結(jié)果：治愈47例，好轉(zhuǎn)3例。

4 護理中注意事項

4.1 在出血期應(yīng)讓患者絕對臥床休息，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，如果嘔吐物污染床單按重患者換床法及時更換。

4.2 注意口腔護理，由于患者禁食，加之頻繁嘔吐，對患者形成惡心刺激，有可能加重出血，所以要及時用生理鹽水漱口，保持口腔及面部清潔。

4.3 做好患者的心理護理，該類患者發(fā)病后大多恐懼緊張，我們要及時地向其解釋精神緊張、情緒不穩(wěn)定對出血的不良影響，介紹類似病歷通過患者的積極配合所取得的滿意療效，使其消除恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

[1]袁世珍.消化性潰瘍大出血的急診處理和內(nèi)科治療.新醫(yī)學，1990，12(21)：643.

[2]李鳳龍.臨床藥物手冊，1994，1：326.

[3]李鳳龍.臨床藥物手冊，1994，1：262.