湛冰 楊桂艷 趙曼林

體外受精—胚胎移植(IVF-ET)是用人工方法獲取卵子，進(jìn)行體外受精、培養(yǎng)后移植到婦女宮腔內(nèi)著床發(fā)育成胎兒的全過程，由于這一過程最早是在試管內(nèi)進(jìn)行的，又稱試管嬰兒。IVF-ET應(yīng)用超促排卵過程中，卵巢對促性腺激素的反應(yīng)過度及應(yīng)用HCG健黃體可導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征(OHSS)。OHSS患者典型的臨床表現(xiàn)為:體重、腹圍迅速增加，惡心、嘔吐、腹瀉，雙側(cè)卵巢增大，高雌激素血癥、腹水、胸水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、血液高凝狀態(tài)、血液濃縮和尿少等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官損害與衰竭、血栓形成、DIC，甚至死亡。臨床妊娠可使OHSS癥狀加重、病情延長，嚴(yán)重者可出現(xiàn)流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)。通過對我院生殖中心2004年16例IVT-ET并發(fā)OHSS患者的護(hù)理，避免了嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，取得了滿意效果，11例已順利分娩。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

200 8年1～12月我院生殖中心共行IVF-ET 207周期，其中并發(fā)OHSS者16例，年齡28～38歲，均采用GnRH-a/FSH/HCG(長效促性腺激素釋放激素類似物/促卵泡素/人絨毛膜促性腺激素)超促排卵治療。其中HCG 10000U于取卵前36hr肌內(nèi)注射，移植胚胎后用HCG 2000U隔3天肌內(nèi)注射行健黃體治療。按照Golan分類法，結(jié)合臨床癥狀、體征、B超及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)分為輕中重三度。其中輕度3例，中度10例，重度3例。1例失敗，1例未移植，12例妊娠，3例流產(chǎn)，分娩11例。

2 臨床護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 不孕不育患者承受著巨大的社會、家庭壓力，對IVF-ET抱著極大希望。受孕成功時喜悅之情溢于言表，一旦發(fā)生OHSS則表現(xiàn)出恐懼、焦慮。我們將心理護(hù)理工作放在首位，實(shí)施以“患者為中心”的整體護(hù)理，給予她們同情與關(guān)心，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，耐心向患者解釋OHSS的發(fā)病機(jī)制和特點(diǎn)，講述一些治療原則及同類患者的治療情況，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，告知宜以坦然樂觀的心態(tài)處之，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時做好家屬的思想工作，使他們意識到對患者的理解和關(guān)心與治療疾病本身同等重要。

2.2 預(yù)見性護(hù)理 誘發(fā)排卵過程中，為了達(dá)到滿意效果，尤其在IVF-FT程序中便于采取到足夠的卵子，往往很難完全避免OHSS發(fā)生，通過對OHSS發(fā)生的高危因素的認(rèn)識和了解，并據(jù)此采取相應(yīng)措施，就能最大程度地減少OHSS發(fā)生，特別是預(yù)防高度OHSS的發(fā)生。目前國內(nèi)大量文獻(xiàn)總結(jié)了易于發(fā)生OHSS的高危人群:①多囊卵巢綜合征(PCOS)患者，其內(nèi)源性LH/FSH比值偏高的內(nèi)分泌特點(diǎn)及卵巢多發(fā)性原始卵泡的結(jié)構(gòu)特性，使其對外源性Gn刺激更為敏感，尤其是卵泡早期B超發(fā)現(xiàn)有大量小卵泡(2～8 mm)呈現(xiàn)“頸項(xiàng)征”者更甚。②年輕患者，年齡越輕，其卵巢對Gn刺激越高，更容易發(fā)生 OHSS［1］。③ E2及卵泡數(shù):E2 ＞ 4000 pg/ml，卵泡數(shù)＞30(尤以不成熟卵泡及中等大小卵泡為主)時易發(fā)生OHSS。單獨(dú)E2增高或卵泡數(shù)增加并不能預(yù)測其發(fā)生。④hCG:應(yīng)用hCG誘導(dǎo)排卵及支持黃體，以及妊娠后內(nèi)源性hCG的產(chǎn)生，可加重OHSS。表明hCG的劑量及血濃度維持時間對OHSS的嚴(yán)重性及病程有直接影響［2］。⑤瘦小體形的患者好發(fā)。

2.3 一般護(hù)理 我們采用溝通技巧、護(hù)理體會等方法評估患者的健康狀況，做出相應(yīng)的護(hù)理診斷，并采取切實(shí)可行的護(hù)理措施。

2.3.1 體位 因雙側(cè)卵巢增大，患者應(yīng)臥床休息，禁止盆腹腔檢查、重壓及劇烈運(yùn)動，防止卵巢發(fā)生破裂或扭轉(zhuǎn)。重度OHSS患者因胸腹水引起呼吸困難者，可采取半坐臥位，以減輕胸腹水對肺的壓迫。

2.3.2 飲食護(hù)理 OHSS患者大都會有腹痛、腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐等不適，且由于毛細(xì)血管壁的損害，血管通透性增加，造成血漿蛋白的丟失。應(yīng)鼓勵患者進(jìn)食，少吃多餐，進(jìn)易消化、高蛋白、富含維生素食物。對OHSS輕、中度患者，囑其注意休息，多飲水，最好是淡鹽水，以防止血容量減少［3］;重度患者則因腎功能病變應(yīng)嚴(yán)格控制鹽和水分的攝入。

2.3.3 輕度OHSS無需特殊處理，但應(yīng)注意觀察血常規(guī)、尿量、腹圍，等待自行緩解。

2.3.4 中度OHSS，以腹?jié)q、腹痛、胃納受阻、惡心、嘔吐、腹瀉等消化癥狀為主，伴體重突然增加。應(yīng)鼓勵患者進(jìn)食，少食多餐，進(jìn)易消化高蛋白、富含維生素食物，嚴(yán)密監(jiān)測出入量。鼓勵患者走路，多排尿。癥狀嚴(yán)重者予以對癥處理，必要時注意電解質(zhì)平衡，盡量減少不必要的腹部檢查，同時注意腹痛的部位及伴隨癥狀。

2.3.5 重度OHSS的護(hù)理 ①嚴(yán)密觀察病情。密切觀察和記錄患者的呼吸、脈搏、血壓、意識等生命體征，注意患者的皮膚彈性和濕度、是否有出血點(diǎn)等全身情況，監(jiān)測患者腹圍和體重的變化，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。②絕對臥床休息，給予半臥位，并適當(dāng)進(jìn)行下肢活動的鍛煉，防止下肢靜脈血栓形成。③保持電解質(zhì)的平衡，糾正低血容量。建立靜脈通路，合理安排輸液順序，在補(bǔ)充血容量過程中，先以白蛋白或血漿改善低蛋白血癥，后用低分子右旋糖酐糾正低血容量。由于利尿劑對消除胸、腹水無效，相反可能進(jìn)一步減少血容量，并誘發(fā)休克，所以在未補(bǔ)足液體時禁止使用利尿劑。④實(shí)驗(yàn)室檢查。檢查項(xiàng)目包括血小板計數(shù)、出凝血時間、凝血酶原、纖維蛋白原，血漿蛋白、紅細(xì)胞比容及鉀、鈉、氯等。根據(jù)檢查結(jié)果，確定有無血液濃縮及電解質(zhì)的紊亂，及時對癥處理。⑤胸、腹水的對癥處理。重度OHSS伴有胸、腹水、少尿等，影響呼吸時可給予患者吸氧，并進(jìn)行B超引導(dǎo)下后穹隆穿刺放腹水以緩解癥狀。術(shù)中避免損傷增大的卵巢，1次放腹水量為1000 ml～2000 ml，一般不超過2500 ml。放液過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、血壓、意識等生命體征的變化，并準(zhǔn)確記錄。放胸、腹水后應(yīng)鼓勵患者通過飲食增加蛋白質(zhì)的攝入，以補(bǔ)充放胸、腹水而丟失的蛋白質(zhì)。

3 討論

OHSS的發(fā)病機(jī)制尚不完全了解。外源性促性腺激素促使過多的卵泡生長發(fā)育，分泌過多的雌激素，HCG注射后促排卵及形成多發(fā)性黃素化囊腫才可能發(fā)生OHSS。在進(jìn)行試管嬰兒治療周期中發(fā)生率為1～14%，重度為0.5～2.0%。使用外源性的促性腺激素(Gn)是OHSS發(fā)生的基礎(chǔ)，僅使用HMG、FSH常常不足以誘發(fā)典型OHSS，OHSS通常發(fā)生在合并使用人絨毛膜促性腺激素(HCG)后，由于一旦妊娠，HCG在體內(nèi)持續(xù)存在，癥狀和體征將會持續(xù)1～3個月，而嚴(yán)重的OHSS常常發(fā)生在妊娠的患者［4］。

OHSS是IVF-ET難以避免的并發(fā)癥之一，但是通過嚴(yán)密細(xì)致的觀察，采取積極有效的護(hù)理措施可以減輕OHSS的癥狀，改善疾病的轉(zhuǎn)歸，避免OHSS危象的發(fā)生。IVF-ET技術(shù)還可以通過抽吸卵泡液，冷凍胚胎待下一次正常月經(jīng)周期再移植的方法預(yù)防OHSS的發(fā)生。IVF-ET是一項(xiàng)難度大、嶄新的劃時代生殖技術(shù)，作好觀察及護(hù)理工作對于保障患者生命的同時確保順利妊娠具有重要意義。

［1］羅麗蘭，章詠裳，莊廣倫．不孕與不育．北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:228-229．

［2］周燦權(quán)，焦?jié)尚瘢殉策^度刺激綜合征．生殖醫(yī)學(xué)雜志，2001，8(3)∶236-2401．

［3］魏志新，張麗珠．卵巢過度刺激綜合征．中華婦產(chǎn)科雜志，1997，32(8)∶511-5121．

［4］周燦權(quán)，莊廣倫.卵巢對超排卵治療的反應(yīng)過度與不足.生殖醫(yī)學(xué)雜志，1998，7(4):218．