朱桂麗 王桂林

急性腹痛是一臨床常見疾病，其病因復(fù)雜，如診治不當(dāng)常會造成嚴(yán)重后果，特別是非消化系統(tǒng)疾病以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)時極易誤診?，F(xiàn)對我院消化內(nèi)科2006年7月至2011年7月曾誤診為消化系統(tǒng)疾病的以急性腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的26例病例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例，男16例，女10例，年齡24～84歲，平均59歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 上腹痛患者15例，全腹痛患者11例。其中伴胸痛2例，嘔血1例，胸悶，心慌2例，惡心，嘔吐6例，腰痛1例。所有患者根據(jù)病情給予相應(yīng)輔助檢查，如血，尿，糞常規(guī)、生化、彩超、心電圖、胸腹部X線片、尿妊娠、CT等檢查。

1.3 診治經(jīng)過

1.3.1 急性心梗3例:1例為82歲女性，以上腹痛伴嘔血入院，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)呈ST段弓背抬高，心肌酶明顯升高，經(jīng)搶救無效死亡。1例為67歲女性，僅表現(xiàn)為上腹部脹痛，心電圖示V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，經(jīng)溶栓后治愈。1例為76歲男性，有冠心病史，伴胸悶，心慌，心電圖示V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科3 h后死亡。

1.3.2 急性主動脈夾層4例:均為男性，2例有高血壓病史，入院行胸腹部CT，彩超檢查診斷為急性主動脈夾層，有3例轉(zhuǎn)入心胸外科經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院，1例入院14 h后突然血壓下降，搶救無效死亡。

1.3.3 左下肺炎1例，為84歲女性，以上腹痛，納差入院，無發(fā)熱，咳嗽，咯痰，聽診左下肺可聞及濕羅音，胸部CT示左下肺炎，經(jīng)抗炎治療后治愈出院。

1.3.4 糖尿病酮癥酸中毒7例:5例伴惡心，嘔吐，均有血糖升高，尿糖，尿酮體陽性，血pH值7.16～7.33，給予補(bǔ)液，胰島素治療后腹痛緩解。

1.3.5 帶狀皰疹2例:均在6～7 d后出現(xiàn)帶狀皰疹，給予阿昔洛韋治療后痊愈。

1.3.6 異位妊娠2例:均有不規(guī)則陰道出血，尿妊娠實(shí)驗陽性，腹腔抽出不凝血，轉(zhuǎn)外科手術(shù)后痊愈。

1.3.7 尿毒癥3例:伴納差，惡心，入院查腎功能后明確診斷為尿毒癥，經(jīng)血液透析后癥狀緩解。

1.3.8 腹型過敏性紫癜1例:為年輕男性，查體發(fā)現(xiàn)雙下肢紫癜，尿蛋白(+)，給予糖皮質(zhì)激素治療后癥狀緩解，確診為過敏性紫癜。

1.3.9 鉛中毒1例:有鉛接觸史，查血鉛及尿鉛增高，給予驅(qū)鉛治療后未再出現(xiàn)腹痛。

1.3.10 脊椎壓縮性骨折2例:1例為63歲女性，僅表現(xiàn)為彎腰時上腹痛，1例為82歲女性，伴有腰痛，轉(zhuǎn)動體位時腹痛加重，2例均無外傷史，行胸腰椎CT明確診斷后轉(zhuǎn)入骨科。

2 討論

腹痛為臨床常見病癥，涉及的疾病可遍及內(nèi)外婦兒各科，急性發(fā)作者病因復(fù)雜，常常導(dǎo)致臨床的誤診漏診。

本組臨床資料顯示，本組誤診率最高的是糖尿病酮癥酸中毒7例(26.9%)，依次是急性主動脈夾層4例(15.4%)，急性心梗3例(11.5%)，尿毒癥3例(11.5%)等。確診疾病涉及多系統(tǒng)，分析其引起腹痛的原因可能為:①心血管疾病:心臟感覺纖維進(jìn)入脊髓后，與上腹部傳來的感覺纖維共同聚合于同一神經(jīng)元，經(jīng)同一傳導(dǎo)途徑上傳，因此在發(fā)生心梗時，心臟感覺沖動傳入丘腦和大腦皮層后使患者產(chǎn)生上腹痛的錯覺［1］。心肌缺氧刺激迷走神經(jīng)，反射性作用于消化道，致使胃腸道血液循環(huán)紊亂，胃腸道平滑肌痙攣而致腹痛。主動脈夾層近端剝離者疼痛位于胸前，遠(yuǎn)端剝離疼痛常位于腹部、腰部或向下肢擴(kuò)散［2］。因此在臨床上遇到患有高血壓的上腹痛患者尤其是老年人時，要及時查心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白、彩超、CTA等以排除急性心血管疾病的可能②下肺肺炎:胸腔臟器病變時?？纱碳7～L1神經(jīng)，導(dǎo)致分布相應(yīng)部位的腹部放射痛［3］。③糖尿病酮癥酸中毒:患者均有水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，引起胃腸道平滑肌運(yùn)動障礙及自主神經(jīng)功能紊亂，經(jīng)補(bǔ)液和胰島素治療后腹痛消失。④帶狀皰疹:皰疹病毒由脊髓后根神經(jīng)節(jié)侵入自主神經(jīng)和迷走神經(jīng)纖維時引起腹痛［4］。⑤尿毒癥:尿毒癥時由于胃腸黏膜糜爛或消化性潰瘍而出現(xiàn)腹痛，部分患者可合并上消化道出血，易誤診為單純胃炎或潰瘍。⑥過敏性紫癜:以腹痛為首發(fā)癥狀臨床少見，腹痛與胃腸道毛細(xì)血管以及內(nèi)臟腹膜受累有關(guān)，癥狀重者可有便血。⑦鉛中毒:鉛可引起卟啉代謝障礙，抑制細(xì)胞中含巰基的酶，干擾植物神經(jīng)或直接作用于平滑肌，導(dǎo)致血管痙攣，從而造成內(nèi)臟缺血，引起腹絞痛［5］。⑧脊椎骨折:12對胸神經(jīng)均通過同序列椎骨下方的椎間孔穿出，由于脊神經(jīng)前方是椎間盤和椎體，當(dāng)脊柱骨折和病變時，?？衫奂凹股窠?jīng)根，出現(xiàn)感覺和運(yùn)動障礙。而腹部有脊神經(jīng)分布，任何能刺激或壓迫T6～L1之間脊神經(jīng)后根的病變，均可產(chǎn)生程度的腹痛。⑨其他:有停經(jīng)史或月經(jīng)不規(guī)則的婦女出現(xiàn)腹痛，同時伴有貧血、血壓下降，要行彩超、妊娠試驗以排除異位妊娠。

總之，臨床醫(yī)師對急性腹痛患者一定要有正確的診斷思路，不僅要考慮消化系統(tǒng)疾病，更要警惕非消化系統(tǒng)疾病可能。詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，完善必要的醫(yī)技檢查，密切觀察病情變化，熟悉引起腹痛的各種原因，掌握診斷處理措施，對于減少誤診誤治具有重要的臨床意義。

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［2］劉艷偉，李曉燕.主動脈夾層臨床表現(xiàn)及誤診原因探討.臨床急診雜志，2006，7(3):139-140.

［3］鄧明濤，鄧明浩.急性腹痛16例誤診原因分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2002，18(9):803-804.

［4］劉金洪，宋輝.腰腹部帶狀皰疹誤診為急腹癥2例.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，8(12):121.

［5］張文武.急診內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:553.