周金銘 田淑萍

膽管結(jié)石是膽道外科的常見疾病，腹腔鏡技術(shù)用于膽總管結(jié)石的治療的報(bào)道最早見于1991年［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益普及和不斷提高，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石正逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為繼LC之后又一廣泛開展的微創(chuàng)外科新技術(shù)。我院2008年8月至2011年8月開展腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)35例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組35例。男18例，女17例;年齡6～85歲，平均(50.0±7.8)歲。通過病史、癥狀、體征、B超、CT或MRCP等檢查確診，檢查提示膽總管有不同程度的擴(kuò)張，內(nèi)徑10～25 mm，平均15.6 mm。其中17例膽總管結(jié)石，7例左、右肝內(nèi)膽管合并膽總管結(jié)石，結(jié)石大小5～20 mm，其中13例伴有膽囊多發(fā)結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，患者仰臥位，頭高足低15°～30°，左傾20°～30°。常規(guī)消毒、鋪巾后，采用“四孔法”于臍上、劍突下、右肋緣下鎖骨中線和腋前線分別穿刺Trocar，劍突下為主操作孔［2］。如行膽囊切除術(shù)先用電凝鉤、超聲刀或分離鉗等解剖游離膽囊三角，處理膽囊動(dòng)脈，鈦夾夾閉或用絲線結(jié)扎膽囊管，切除膽囊。再用電凝鉤、超聲刀或剪刀充分暴露膽總管，用7號(hào)穿刺針穿刺抽出膽汁證實(shí)為膽總管后，于網(wǎng)膜孔處放置紗布，以防膽汁及結(jié)石漏入小網(wǎng)膜囊?？v行剪開膽總管10～15 mm，如是小的結(jié)石或泥沙樣的可以用沖洗吸引器吸出，再用取石鉗取出;較大的結(jié)石可直接自切口處擠出或用取石鉗取出［3］。在腹腔鏡監(jiān)視下自劍突下10 mm Trocar向膽總管內(nèi)置入膽道鏡，行膽總管探查取石，如果結(jié)石較少(≤5個(gè))，取石順利，確認(rèn)結(jié)石已取凈，膽總管無明顯炎癥改變或炎癥輕，下端通暢者可用5-0可吸收線行一期間斷全層縫合膽總管;反之，肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石未能取凈，膽總管壁有明顯炎癥改變，膽管出血者，應(yīng)選擇合適的“T”管從劍突下戳孔置入，用分離鉗將2短臂分別置入膽總管內(nèi)，膽總管切口用持針器、3-0可吸收線間斷全層縫合3～5針，然后經(jīng)右肋緣下鎖骨中線5 mm Trocar將“T”管引出體外，自“T”管長(zhǎng)臂注水觀察膽總管縫合處有無滲漏，必要時(shí)加縫一針。徹底止血，用生理鹽水沖洗右上腹，吸盡沖洗液。小網(wǎng)膜孔置引流管，從右肋緣下腋前線5 mm Trocar引出。取出膽囊和結(jié)石，放盡氣腹，觀察各引流管位置及戳孔有無出血?？p合各切口，固定并標(biāo)識(shí)各引流管。術(shù)后3～5 d視引流情況拔除腹腔引流管，術(shù)后6～8周經(jīng)T管造影、膽道鏡復(fù)查確認(rèn)無結(jié)石殘留者拔除T管，如有結(jié)石殘留，則經(jīng)“T”管瘺管行膽道鏡取石。

2 結(jié)果

35例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹，其中結(jié)石取凈Ⅰ期縫合7例，留置“T”管28例，手術(shù)時(shí)間(90.0～150.0)min，平均120 min，失血量(30～80)ml，術(shù)后24 h下床活動(dòng)并進(jìn)流食。術(shù)后住院6～13 d，平均7 d。術(shù)后6～8周經(jīng)T管造影、膽道鏡復(fù)查無異常者拔除“T”管。5例有殘余結(jié)石者經(jīng)“T”管瘺管行膽道鏡取石(1～3次)取凈。2例并發(fā)膽漏，引流量5～200 ml，經(jīng)腹腔引流3～7 d痊愈。

3 討論

3.1 肝膽管結(jié)石是我國常見的膽道疾病，目前臨床上治療方法有開腹和腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)野顯露好，操作方便，在基層醫(yī)院或腹腔鏡手術(shù)失敗時(shí)仍是首選，但其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢，且手術(shù)中用取石鉗等盲目探查會(huì)造成膽道黏膜損傷或出血，術(shù)后殘石率高。而十二指腸鏡取石術(shù)即ERCP及EST，有出血、十二指腸穿孔、伴膽源性胰腺炎及反流性膽管炎等缺點(diǎn)［4］。

3.2 手術(shù)方法的選擇，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)(Laparoscopic common bile duct exploration LCBDE)是目前繼LC之后又一開展較多的腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡下膽總管切開、膽道鏡取石、T管引流術(shù)適應(yīng)證廣，不受結(jié)石數(shù)量及大小的限制，可在術(shù)后進(jìn)行膽道造影并通過T管形成的竇道取出殘余結(jié)石，但由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔干擾小，腹腔不易形成粘連，T管周圍竇道形成慢，通常的拔管時(shí)間為6～8周，年老體弱者更要延長(zhǎng)，給患者的生活帶來諸多不便和相關(guān)并發(fā)癥，如水電解質(zhì)紊亂、異物刺激、膽道感染、膽漏等。而腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)則避免了放置T管所致的并發(fā)癥，減輕了患者長(zhǎng)期帶管造成的痛苦，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，費(fèi)用低［5］。但其適應(yīng)證目前尚無定論，我們認(rèn)為膽總管直徑≥1 cm，結(jié)石數(shù)目少于5個(gè)，膽總管無明顯炎癥改變或炎癥輕，確認(rèn)膽道無殘余結(jié)石，膽總管下端通暢，不合并胰腺炎，則行一期縫合，不符合上述條件者，則行T管引流。

3.3 手術(shù)經(jīng)驗(yàn) LCBDE是以傳統(tǒng)的開腹手術(shù)探查為基礎(chǔ)，且兼具軟硬鏡微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，因此要求術(shù)者除具有相當(dāng)?shù)拈_腹治療膽道結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)外，更重要的是要有熟練的腹腔鏡、膽道鏡探查技巧和熟練的腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是:①先除切膽囊，避免因反復(fù)牽拉膽囊管影響血運(yùn)，造成術(shù)后膽囊管殘端壞死，出現(xiàn)膽漏。②膽總管切開部位:宜選擇膽總管第1段前壁，切口長(zhǎng)約1.0～1.5 cm左右，以能夠取出結(jié)石為宜。③膽道鏡探查:一般先探查膽總管下段，再探查肝總管及肝內(nèi)膽管［6］。④取石方式:細(xì)小的或泥沙樣的結(jié)石可以用沖洗吸引器吸出，再用取石鉗取出;較大的結(jié)石可直接自切口處擠出或用取石鉗取出。對(duì)于結(jié)石較大較多利用取石網(wǎng)籃取出困難，或結(jié)石嵌頓于膽總管下段無法取出時(shí)，可用等離子體碎石儀碎石后再?。?］，或術(shù)后通過T管竇道再取。⑤縫合時(shí)一定要注意全層間斷縫合，采用外科結(jié)結(jié)扎。若行T管引流可經(jīng)常長(zhǎng)臂注水，以了解縫合是否滿意，如有漏膽可間斷加縫1針。所有患者均應(yīng)在溫氏孔附近留置引流管，以便發(fā)生膽漏時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。⑥并發(fā)癥的處理:本組5例殘余結(jié)石的原因?yàn)?例肝內(nèi)膽管結(jié)石，2例結(jié)石較大較多反復(fù)套取未果，1例結(jié)石嵌頓于膽總管下端未取出。術(shù)后6～8周由T管竇道通過1～4次膽道鏡取石或輔以等離子體碎石，將結(jié)石取凈。2例術(shù)后并發(fā)少量膽漏，考慮于開展初期縫合技術(shù)有關(guān)，通過腹腔引流后治愈。

綜上所述，我們認(rèn)為腹腔鏡膽道探查術(shù)的療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，LCBDE一期縫合術(shù)的療效又明顯優(yōu)于T管引流術(shù)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及擁有熟練的腹腔鏡、膽道鏡探查技巧和腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。隨著腹腔鏡、膽道鏡設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石將最終取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為安全可靠的常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)方式。

［1］Philip EH.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountened laparoscopic cholecystectomy.Probl Gen Surg，1991，118:38-40.

［2］TokumuraH，Rikiyama T，Harada N，et al.Laparoscopic biliary surgery.Nippon Geka Gakkai Zasshi，2002，103(10):737-741.

［3］陳德興.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:190.

［4］劉英.腹腔鏡手術(shù)治療肝膽管結(jié)石.腹部外科，2008，21(2):69-70.

［5］Tinoco R，Tinoco A，EI-kadre L，et al.Laparoscopic common bile duct exploration.Ann Surg，2008，247(4):674-679.

［6］張濤，凌亞菲，郭建平.腹腔鏡配合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石.中華內(nèi)鏡雜志，2008，14(3):290-291，294.

［7］朱紹輝，王建國.腹腔鏡膽總管探查一期縫合43例臨床分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(7):648-649.