趙霞 李文志

睡眠是一種生理現(xiàn)象，人類生命中1/3是在睡眠中渡過的，睡眠與覺醒周期的建立與長期的環(huán)境因素有關(guān)，人們多數(shù)在白天覺醒，入夜睡眠，形成了生物鐘現(xiàn)象。睡眠障礙包括睡眠過多，睡眠過少。睡眠過少通常稱失眠癥。失眠癥的原因，精神因素，軀體因素和藥物因素。

1 安眠藥的種類

從化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制分類，目前的安眠藥主要有巴比妥類和非巴比妥類及苯二氮卓(BDZ)類［1］。巴比妥類藥物作用于CI-通道，使其開放時(shí)間延長，促進(jìn)CI-流入細(xì)胞內(nèi)，抑制大腦整體機(jī)能，若大量應(yīng)用可抑制維持生命機(jī)能的腦干，大劑量超用常規(guī)劑量應(yīng)用，可導(dǎo)致呼吸抑制致人死亡［1］。所以因?yàn)樵撍幇踩暂^差，目前僅用于少量的門診和入院患者。目前世界上應(yīng)用廣泛的安眠類藥物主要是苯二氮卓(BDZ)類安眠藥。主要有:安定、氯硝西泮、奧沙西泮、阿普唑侖、哈拉西泮和羅拉西泮等。幾乎所有的BDZ類藥物都有相似的藥理學(xué)特點(diǎn)，都有鎮(zhèn)靜作用，很難將將BDZ的抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用分開，因而在一定劑量下這類藥物都有明顯的催眠作用［2］。

2 安眠藥的選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 一過性失眠，對(duì)偶爾的失眠，如因?yàn)楹ε?，?yīng)激反應(yīng)等引起的失眠，盡量選擇作用時(shí)間短的藥物。如三唑論藥物，但因該藥可能產(chǎn)生嚴(yán)重副作用和易產(chǎn)生依賴性(大劑量時(shí))，而引起關(guān)注和爭論，其應(yīng)用大為減少。BDZ類藥物對(duì)各種原因引起的失眠都有效，目前在我們醫(yī)院病房和門診應(yīng)用最廣泛的安眠藥是阿普唑侖。阿普唑侖系苯二氮雜卓類BZR類催眠鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥。該藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的苯二氮雜卓受體(BZR)，加強(qiáng)中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)與(GABAA)受體結(jié)合，促進(jìn)氯通道開放，使細(xì)胞超極化，增強(qiáng)GABA能神經(jīng)元所介導(dǎo)的突觸抑制，使神經(jīng)元興奮性降低。入睡困難者可選T1/2短的BDZ類藥物，如替馬西泮、舒樂安定、三唑論。早醒者可用氟安定、硝基安定等［2］。

2.2 短期失眠 對(duì)應(yīng)激持續(xù)數(shù)日到3周以內(nèi)陷入短期失眠時(shí)，仍選擇作用時(shí)間短的藥物，盡可能短期應(yīng)用，可隔日一次應(yīng)用。為了不使由應(yīng)激引起的短期失眠轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期失眠，在經(jīng)過充足的治療后有完全治愈的可能。

2.3 長期失眠 ①以原發(fā)性失眠和精神生理性失眠或伴有軀體疾患的失眠癥為主，表現(xiàn)為入睡困難，最好選用次晨沒有持續(xù)作用的超短時(shí)間作用型安眠藥。作用時(shí)間越短的藥物，對(duì)身體的影響越小，藥物之間的相互作用影響也少，應(yīng)選擇代謝過程單純的3-羥基的BZ類氯羥西泮較好。②伴有焦慮和抑郁的的失眠，多數(shù)在日常生活中存在焦慮、緊張、急躁和抑郁癥狀，對(duì)這類患者應(yīng)選擇中、長時(shí)間作用型安眠藥或長時(shí)間作用型安眠藥。作用時(shí)間長的安眠藥隨著失眠的好轉(zhuǎn)也有充分的抗焦慮作用。③高齡失眠患者;人們到了中年以后，隨著年齡的增加深睡眠逐漸減少，中途覺醒及早醒增加。出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降，失眠癥狀加重，另外中老年人引起失眠的軀體疾病也在增多，中老年人肝臟對(duì)藥物的清除率降低，血液中藥濃度上升快，半衰期延長，尤其是合并有肺部疾病的失眠患者，易出現(xiàn)呼吸抑制，引起意外發(fā)生，建議使用作用時(shí)間短的藥物，用量原則首次用量最好是成人的1/2開始，逐漸緩慢增加藥量。兒童一般禁用安眠藥，當(dāng)需要鎮(zhèn)靜時(shí)，可選用抗組織胺類安眠藥。婦女懷孕期和哺乳期一般禁用安眠藥。

3 安眠藥的應(yīng)用時(shí)間和終止時(shí)間

失眠癥狀改善后在什么時(shí)間中止治療無一定的標(biāo)準(zhǔn)，失眠癥伴有軀體疾病患者，在失眠癥狀改善后可考慮中止安眠藥，對(duì)原發(fā)性失眠癥和生理性失眠癥，失眠癥狀改善后至少要維持3周時(shí)方可考慮中止藥物。由于長期應(yīng)用安眠藥，若突然停止用藥，多數(shù)會(huì)出現(xiàn)發(fā)跳性失眠和撤藥癥侯群，為避免這些現(xiàn)象的發(fā)生可采取以下幾種方法:①漸減法:作用時(shí)間短的安眠藥，若突然停藥容易出現(xiàn)反跳性失眠和撤藥癥侯群，因此，應(yīng)用作用時(shí)間短的藥物最好慢慢減量至完全停止。如先每日減1/4量，服用一周后，每日再減1/2量，其最后不服用安眠藥睡眠也較好。如果因減量導(dǎo)致失眠癥狀再現(xiàn)時(shí)，按減量前的藥量服用。對(duì)無論怎么樣也不能停藥患者，有必要維持最小有效藥量。②隔日法:作用時(shí)間長的安眠藥停用安眠藥后，血中濃度下降也慢，所以出現(xiàn)發(fā)跳性失眠也晚，程度也輕，因此停止服用安眠藥從每周1開始，一邊觀察停藥的睡眠情況，一邊慢慢增加停藥的天數(shù)，不能硬性突然全部停用。③置換法:對(duì)作用時(shí)間短的藥物漸減法不成功時(shí)，可置換作用時(shí)間長的藥物，然后再漸減法或隔日法減量，不管是作用時(shí)間長的藥物，還是作用時(shí)間短的藥物，都先用漸減法減量，在用漸減法減至不能再減的時(shí)候再用隔日法觀察，達(dá)到停用安眠藥的最終目的。需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)失眠癥患者服用的藥量，一定要個(gè)體化用藥，別人常規(guī)的藥量，你服用此藥量不一定就達(dá)到有效劑量，再有為了增加服藥效果，也可以采取一些輔助辦法，如睡眠前散步，不要長時(shí)間看電視，不要空腹，饑餓上床睡覺等。最后須要強(qiáng)調(diào)的是BDZ類藥物可能增加呼吸暫停的頻率，特別是慢性氣管炎的患者，又呼吸暫停癥狀的患者最好不用BDZ類藥物。

［1］陳學(xué)詩，張繼志．現(xiàn)代精神疾病治療學(xué)．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1997:46．

［2］沈漁邨．精神病學(xué)．第4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:71，719)．