張雪梅

近年來提出的急性肺損傷(acute lung injury，ALI)是對(duì)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)概念的發(fā)展[1]，是以肺內(nèi)分流量增加和肺順應(yīng)性下降為主要病理生理特點(diǎn)，以進(jìn)行性呼吸困難和缺氧為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，是新生兒時(shí)期較常見的危重癥，是威脅新生兒生命的重要原因之一。所以，早期診斷，及時(shí)正確的治療該病，不僅可提高患兒生存率，并且可以減少慢性肺疾病的發(fā)生。本研究對(duì)診斷為ALI的新生兒血清TNF-α進(jìn)行檢測(cè)，為ALI的發(fā)病機(jī)制進(jìn)一步研究提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒急性肺損傷按Demirakca[2]等參照1994年NAECC的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)所制定的，主要包括:①急性起病。②Pa(O2)/FiO2＜26.7 kPa(ARDS)或＜40.0 kPa(ALI)。③胸片顯示雙肺彌散浸潤(rùn)性陰影伴肺水腫改變。④超聲心動(dòng)圖檢查無左房高壓表現(xiàn)。⑤胎齡＞34周，有膿毒癥或胎糞吸入綜合征等明確病史，并除外原發(fā)性肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏者。

1.2 一般資料 本研究設(shè)ALⅠ組、普通肺炎組、健康對(duì)照組，每組各30例。ALⅠ組為2009年1月至2010年6月在本院ICU住院的ALI患兒。男17例，女13例;日齡1～4 d;胎齡37～42周;體重2500～4000 g。其中原發(fā)疾病包括胎糞吸入綜合征9例，膿毒癥7例，重度窒息6例，擇期剖腹產(chǎn)6例，新生兒感染性肺炎2例。普通肺炎組為隨機(jī)選擇同期本院新生兒病房住院的普通肺炎患兒，男16例，女14例;日齡1～3 d;胎齡37～42周;體重2500～4000 g;健康對(duì)照組為隨機(jī)選擇同期本院經(jīng)正常陰道分娩的健康足月新生兒，男16例，女14例;日齡1～2 d;胎齡37～42周;體重2500～4000 g。抽血前均經(jīng)家屬知情同意。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 ALⅠ組所有患兒均給予。①糾正組織缺氧。②降低肺動(dòng)脈高壓。③限液抗炎等治療。

1.3.2 標(biāo)本的采集及處理 ALⅠ組及普通肺炎組于入院24 h空腹采血，健康對(duì)照組于出生24 h采血，采血過程嚴(yán)格無菌、快速。取末梢血2 ml滴入待測(cè)試管中，30 min內(nèi)3000 r/min-1，4℃離心10 min，收集上清液，分裝在空管中，置于-20℃冰箱備檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)定量測(cè)定其血清TNF-α水平。

TNF-α試劑盒購(gòu)自上海朗頓公司，酶標(biāo)儀為芬蘭7ellscanMEK2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0軟件處理系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。3組TNF-α數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，方差不齊，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ALI，普通肺炎組與健康對(duì)照組一般資料比較，試驗(yàn)數(shù)據(jù)來自正態(tài)總體，3組間胎齡、體重、性別比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均＞0.05。

2.2ALⅠ組、普通肺炎組、健康對(duì)照組24 h TNF-α的濃度分別為(119.67±24.03)，(15.10±3.79)，(9.72±3.63)(ng/L)。入院24 h各組TNF-α比較，ALⅠ組較普通肺炎組、健康對(duì)照組的TNF-α水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，肺炎組與健康對(duì)照組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

近年來重癥新生兒的死亡率明顯下降，但ALI/ARDS的病死率仍高達(dá)30% ～50%[3]，救治此類患兒仍是臨床醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。如何明確其發(fā)病機(jī)制、早期診斷、及時(shí)治療，減少并發(fā)癥逐漸受到新生兒醫(yī)師的重視。

ALI/ARDS典型病理改變是廣泛嚴(yán)重的肺泡損害和間質(zhì)性肺水腫。ALI/ARDS發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)是多種損傷因素導(dǎo)致的瀑布式炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。其中細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)調(diào)控失衡在ALI/ARDS病情發(fā)生發(fā)展中起十分重要的作用。炎癥反應(yīng)和炎癥調(diào)節(jié)失控導(dǎo)致多形核白細(xì)胞，肺泡巨噬細(xì)胞等細(xì)胞激活，引起TNF-α等促炎因子釋放。通過細(xì)胞間信息傳導(dǎo)，炎癥反應(yīng)進(jìn)一步放大，導(dǎo)致肺損傷惡化。研究發(fā)現(xiàn)，[4]ALI/ARDS患兒支氣管肺泡灌洗液、血清中，TNF-α等促炎因子水平顯著增高，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，下降緩慢。有報(bào)道[5]TNF-α可直接影響磷脂的分泌和再攝取，或通過β腎上腺素能受體間接改變肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞的功能。致使PS生成、代謝和生理活性功能降低，最后發(fā)生ARDS。故我們認(rèn)為，TNF-α不但參與了ARDS的發(fā)病機(jī)制，而且損害了肺部PS系統(tǒng)。

同時(shí)抗炎因子IL-4，10缺乏或不規(guī)律分泌致使肺部炎癥反應(yīng)失控并持續(xù)存在[4]。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TNF-α，IL-1等細(xì)胞因子水平，不僅對(duì)ALI/ARDS具有早期診斷意義，亦可幫助判斷肺損傷嚴(yán)重程度，評(píng)價(jià)預(yù)后及與相關(guān)疾病鑒別。使新生兒窒息后ALI/ARDS得以及時(shí)診斷，進(jìn)行早期合理治療。

[1]Bemard GR，Artigas A，et al.The American-European Cossensus conference on ARDS.Definitions，mechanisms，relevant outcomes，and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med，1994，149(3):818-824.

[2]Demirakca S，Dotsch J，Knothe C，et al.Inhaled nitricoxide in neonatal and pediatric acute respiratory distress syndrome:Dose response，prolonged inhalation and weaning.Crit Care Med，1996，24(11):1913-1919.

[3]常立文，李文斌，等.新生兒急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征.實(shí)用兒科臨床雜志，2007，22(2):84-86.

[4]常立文，等.肺灌洗液中細(xì)胞因子水平動(dòng)態(tài)變化在診斷早產(chǎn)兒慢性肺部疾病中的意義.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，7(5):286-289.

[5]Hertzog J H，Godinez M H，Godinez R I.Tumor necrosis factor-alpha alters phospholipid content in the bronchoalveolar lavage accessible space of isolated perfused rat lungs.Crit Care Med，1994，22(12):1965-1975.