李院江 錢飛 徐欣

肝破裂是閉合性腹部損傷中常見的器官損傷，治療上過去多以剖腹探查手術為主，隨著醫(yī)療科技的不斷進步，各種先進儀器應用于臨床，大量的臨床實踐表明，多數(shù)肝破裂在剖腹探查手術時已停止出血而無需手術處理，因此，部分閉合性腹部損傷肝破裂患者可經(jīng)非手術治療的方法治愈。我院2000年1月至2008年12月非手術治療閉合性腹部損傷肝破裂患者32例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例患者，男26例，女6例，年齡3～65歲，損傷原因:車禍傷18例，墜落傷5例，砸傷5例，打架傷4例，合并肋骨骨折14例，血氣胸3例，骨盆骨折5例，尿道損傷4例，腎挫傷3例，脾破裂2例，輕型顱腦損傷2例，腹膜后血腫8例。損傷至入院時間30 min～30 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 32例患者有明確外傷史，均有不同程度的腹痛，入院時16例存在不同程度的休克，20例有腹膜炎表現(xiàn)，24例腹腔穿刺抽出不凝血。32例患者B超、CT均提示肝臟破裂，腹腔內(nèi)有不同程度積血。

1.3 肝破裂分級 按照美國外科創(chuàng)傷協(xié)會(AAST)分級標準分級[1]，Ⅰ級14例，Ⅱ級16例，Ⅲ級2例，Ⅰ、Ⅱ級占93.8%。

1.4 治療措施 ①積極抗休克，根據(jù)血紅蛋白、紅細胞壓積情況輸紅細胞，②絕對臥床休息1周，禁食48～72 h，③密切觀察患者腹部體征、監(jiān)測血壓、脈搏、血氧，④動態(tài)測定血紅蛋白、紅細胞壓積，根據(jù)病情復查B或CT，⑤常規(guī)應用止血藥、抗菌素并做好術前常規(guī)準備。

2 結果

27例患者非手術治療成功，成功率為84%，治療時間7～24 d，平均13 d，5例中轉手術治療治愈，無死亡。27例非手術治療成功患者輸血最多6單位，12例無需輸血，平均輸血2.0單位。5例中轉手術治療，1例合并脾破裂，非手術治療觀察24 h，血流動力學尚穩(wěn)定，復查B超、CT，腹腔內(nèi)積血增多，腹腔穿刺易抽出不凝血，考慮腹腔內(nèi)大出血，中轉手術治療，術中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血1500 ml，肝臟Ⅲ級破裂，脾臟Ⅰ級破裂。另外4例入院后12 h出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，而轉手術治療。32例患者中25例獲得隨訪，時間6-18月，無遲發(fā)型肝破裂、肝膿腫發(fā)生，肝功能均正常。

3 討論

3.1 外傷性肝破裂常是肝臟實質(zhì)的“炸裂”傷，沿肝段與肝段、肝葉與肝葉的相對無血管交界區(qū)劈裂，因此很少累及肝葉、肝段的主支血管和膽管。從肝臟解剖學分析，肝內(nèi)Glisson's系統(tǒng)管道分支一般距肝表面3 cm，小于3 cm的表淺肝裂傷不會出現(xiàn)大出血或膽漏。近年來隨著對肝外傷研究的深入，發(fā)現(xiàn)肝外傷可以自愈，臨床上多數(shù)病例證實，在剖腹探查手術時肝破裂已停止出血而不需要手術處理。另外，螺旋CT的臨床應用使我們對肝外傷的嚴重程度及有無其他臟器損傷有了更準確的判斷，非手術診治更加有的放矢。目前國外非手術治療閉合性肝破裂比例為51～86%，成功率達94～96%[2]。

3.2 1974年Popovsk等首先報告2例外傷性肝破裂行非手術治療成功。近年來多數(shù)文獻報道肝損傷可經(jīng)保守治療而治愈[3]，尤其是兒童。經(jīng)驗表明，選擇適當?shù)母纹屏鸦颊咧陵P重要，關系到非手術治療治療率和成功率。閉合性肝破裂非手術治療的適應證[4]:①血流動力學穩(wěn)定，或經(jīng)補液治療后趨于穩(wěn)定者。②無空腔器官及肝外膽道穿孔。③腹腔內(nèi)血液膽紅素＜26 μmol/L。④24 h內(nèi)血紅蛋白不低于80 g/L，紅細胞比積不低于0.25。⑤ B超和(或)CT提示肝破裂，破裂分級在Ⅲ級內(nèi)，破裂遠離肝門區(qū)，深度3 cm左右。⑥估計腹腔內(nèi)出血不超過500～1000 ml。

3.3 閉合性腹部損傷肝破裂非手術治療患者應絕對臥床休息，保持血流動力學穩(wěn)定，輸液或輸血，維持水和電解質(zhì)平衡，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、血氧，觀察神志、腹部體征和生命體征的變化，動態(tài)測定血紅蛋白、紅細胞壓積，復查B或CT。手術治療不要只依靠腹腔穿刺和診斷性腹腔灌洗(DPL)，基于DPL陽性而進行剖腹探查術，非治療性的剖腹探查術高達67%[5]。非手術治療期間，發(fā)現(xiàn)SBP、HB進行性下降，脈搏≥120次/min者;腹痛、腹脹、腹膜刺激癥狀加重者;24 h內(nèi)輸血量超過25 ml/kg，血流動力學仍不穩(wěn)定者;HCT穩(wěn)定24 h后又下降至0.25，輸血1000～2000 ml不能迅速糾正者;發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)其他它損傷需手術治療者應及時中轉手術，以免延誤手術時機造成不良后果。

總之，非手術治療閉合性腹部損傷肝破裂是復雜的，需要嚴格掌握適應證，遵循搶救生命是第一位。在嚴密監(jiān)測生命征和積極治療的前提下，選擇合適的患者施行非手術治療是安全、可行的，具有很好的臨床應用價值。

[1]李鰲.現(xiàn)代創(chuàng)傷學.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:791-795.

[2]Karen J B Christine M D，Christine J O，et al.Trend in the manage-ment of hepatic injury.Am J Surg，1997，174:674.

[3]Haw kins ML，Wynn JJ，Schmacht DC，et al.Nonoperative manage-ment of Liver and/or spjenic injuries:effect on resident surgical experience.Am Surg，1997，64(6):552.

[4]志強著.肝臟外科手術學.黃人民軍醫(yī)出版社，1996:87.

[5]Pacher H L，David V F.Complex hepatic injuries.，SurgiCal Clinics of North America，1996，76:766.