郭海軍

肱骨干骨折是臨床常見的一類損傷，約占全身骨折的5%。其治療方法通常是手法復(fù)位外固定或手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)方法有加壓鋼板、Ender、交鎖髓內(nèi)針、記憶合金抱骨器等，但無論采用何種治療辦法，如何既能解決骨折復(fù)位、固定和早期功能鍛煉的問題，又能避免骨不連和醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生，是臨床治療的方向。我科自2005年3月至2011年10月對收治的肱骨干骨折患者30例采用外固定架在DSA透視下微創(chuàng)閉合復(fù)位固定治療，取得滿意的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例患者，其中男25例，女5例，年齡19.5～70歲，平均39.5歲。致傷原因:交通事故傷22例，摔傷4例，運動性傷3例，扭傷1例。左側(cè)11例，右側(cè)19例。開放性骨折5例。中段12例，中下段18例。橫斷型5例，斜型8例，螺旋型11例，粉碎型6例，骨折均有明顯移位。合并有其他部位傷的有15例，其中合并多處骨折的11例。新鮮骨折25例，陳舊性骨折5例。手術(shù)時間在傷后1 d～5周。術(shù)前有橈神經(jīng)損傷麻痹癥狀者2例。

所用材料中27例采用張家港宏圖骨科器械廠生產(chǎn)的于仲嘉式大號線形外固定架，13例采用山東濰坊三維骨科器械研究所生產(chǎn)的加強型三維外固定架。

1.2 手術(shù)方法 全部病例手術(shù)均采用臂叢麻醉。有創(chuàng)口的先行清創(chuàng)，一期閉合傷口，合并它處骨折的患者按照主次順序進行相應(yīng)固定。常規(guī)消毒鋪單，手術(shù)在DSA透視下，先行骨折復(fù)位，復(fù)位后由助手維持體位，平行肱骨外側(cè)軸線 在骨折近端鉆入2枚6 mm外固定架固定螺釘和在骨折遠端尺骨鷹嘴窩上方1 cm鉆入2枚5 mm固定螺釘，并連接外固定支架，在保持骨干長度的情況下，肘關(guān)節(jié)屈曲90°時，擰緊固定鎖釘。注意在粉碎性骨折時不必強求解剖對位，功能性對位即可。骨折分離時可利用固定架的加壓功能，消除骨折間隙。手術(shù)中盡量避免反復(fù)牽拉旋轉(zhuǎn)肢體，防止造成醫(yī)源性損傷。

2 結(jié)果

除2例術(shù)前有橈神經(jīng)麻痹癥狀者，其余病例均未發(fā)生手術(shù)傷及橈神經(jīng)的情況。全部病例除進行常規(guī)治療外，均于術(shù)后第1天開始患肢功能鍛煉，3～7 d后出院。術(shù)后8～20周視骨折愈合情況去除外固定架。全部病例進行了6個月至2年的隨訪，骨折全部愈合，2例合并有橈神經(jīng)損傷麻痹癥癥狀者亦完全恢復(fù)。功能評定:優(yōu)20例，骨折基本解剖對位，骨折愈合，肩肘關(guān)節(jié)活動正常，無疼痛。良6例，骨折功能性對位，骨折愈合，肩肘關(guān)節(jié)活動受限≤10%，活動時偶有疼痛。可2例，骨折對位欠佳，骨折延遲愈合，肩肘關(guān)節(jié)活動受限＞10%～20%，關(guān)節(jié)活動時常疼痛。差2例，骨折對位不良，骨折不愈合，關(guān)節(jié)活動受限＞20%，活動時疼痛明顯?？們?yōu)良率為93.3%。在外固定架去除早期，肩、肘關(guān)節(jié)可有不同程度的僵硬現(xiàn)象，經(jīng)鍛煉均能較好的恢復(fù)關(guān)節(jié)靈活度，效果滿意。

3 討論

3.1 肱骨骨折的解剖學(xué)特點 肱骨為一長管狀骨，上部較粗，中1/3以下逐漸變細，自下1/3漸變?yōu)楸馄綘睿瑥镊辽? cm處前屈，其前屈角，為(13.98 ±0.48)°[1]。橈神經(jīng)是臂叢的最大分支，出腋窩后同肱深動脈伴行下行于肱骨中段后側(cè)，沿橈神經(jīng)溝緊貼肱骨干，自內(nèi)后向前外斜形而下，平肱骨外上髁分為深淺兩支。在中下段位置相對固定，肱骨中下段的滋養(yǎng)血管，亦 主要來自中上段，從肱骨中下1/3骨內(nèi)側(cè)進入髓腔[2]，因此中下段骨折合并橈神經(jīng)損傷和血液供應(yīng)的破壞機會較大。肱骨懸垂分離力也是其特有的，對骨折愈合同樣是不利的。這些解剖因素是復(fù)位和固定需要注意的。

由于上述解剖因素，肱骨干骨折無論采用非手術(shù)或手術(shù)開放復(fù)位內(nèi)固定治療，發(fā)生骨不連并不少見，前者為2% ～5%，后者竟高達25%[3]。手術(shù)內(nèi)固定造成的醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷也是不容忽視，黃隆等應(yīng)用鋼板內(nèi)固定，并發(fā)橈神經(jīng)損傷，發(fā)生率達 11.83%[4]。

3.2 微創(chuàng)技術(shù)+外固定架固定在肱骨骨折治療上的意義微創(chuàng)手術(shù)又稱微創(chuàng)術(shù)式是近年來國內(nèi)外外科手術(shù)技術(shù)的一大進展，是以最小的侵襲和最小的生理干擾達到最佳外科療效的一種新的外科技術(shù)[5]。腔鏡技術(shù)、介入技術(shù)、計算機技術(shù)的發(fā)展給微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展提供了廣闊的發(fā)展空間。其中DSA技術(shù)的發(fā)展給骨折復(fù)位微創(chuàng)手術(shù)帶來了便利。由于肱骨的解剖學(xué)因素，在DSA技術(shù)的協(xié)助下微創(chuàng)閉合復(fù)位+外固定架固定在肱骨骨折治療上有著明顯的優(yōu)點。

一是早期固定支架給骨折提供了堅強固定，中期松開加壓器對骨端產(chǎn)生應(yīng)力刺激，而此種骨折端的微動是骨折愈合最佳力學(xué)環(huán)境，減少了應(yīng)力遮擋效應(yīng)，實現(xiàn)了動與靜的有機結(jié)合，骨不連的發(fā)生大大降低。本組隨訪30例中無骨不連發(fā)生。二是固定架的縱向加壓系統(tǒng)有效對抗肱骨懸垂分離力，不需其他超關(guān)節(jié)外固定，有利于患者早期功能鍛煉。三是借助DSA透視技術(shù)閉合手法復(fù)位穿釘，以微創(chuàng)的方法達到了良好對位、準確穿釘，避免了醫(yī)源性損傷的發(fā)生。在有創(chuàng)口時閉合穿釘可以避開創(chuàng)面，減少感染機會。四是術(shù)后固定架調(diào)整方便，護理簡單，骨折愈合后門診即可取架，即節(jié)省患者費用，又無需二次手術(shù)的痛苦。

3.3 手術(shù)操作技巧 外固定架的使用已有多年歷史，深受骨科醫(yī)師的歡迎，但如何選擇，合理使用，避免并發(fā)癥也是不容忽視的?；羧A春等報道在四肢骨折使用外固定架的190例隨訪病例中固定架松動22例，固定針松動19例，斷針5例，成角畸形5例[6]。所以正確使用外固定架關(guān)系到微創(chuàng)手術(shù)的成敗。根據(jù)肱骨的解剖特點，以及外固定架的特性，將我們微創(chuàng)手術(shù)體會簡述如下。

3.3.1 復(fù)位 在DSA透視下骨折的復(fù)位并不困難，應(yīng)該盡量解剖對位。雖在透視下骨折的復(fù)位準確性大大提高，但對一些粉碎性骨折也不必片面強求解剖對位，功能性復(fù)位即可。但必須保持骨折碎片間的連接和防止肢體旋轉(zhuǎn)，由于上肢短縮對肢體功能影響相對較小，為防止骨折分離，在肱骨干粉碎性骨折

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2000:198，677-684.

[2]榮國威，翟桂華，劉沂，等(譯).骨科內(nèi)固定.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1996:191-195.