張 卓 劉俊陽 呂佳音 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130033)

頸椎骨折脫位53例

張 卓 劉俊陽 呂佳音 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130033)

頸椎骨折;脫位;牽引;手術(shù)治療

頸椎骨折脫位是頸部損傷之一，多由外在暴力引起。常常破壞椎體的連續(xù)性，導(dǎo)致椎管容積明顯減少，使脊髓受壓或損傷時產(chǎn)生的牽張傷直接導(dǎo)致嚴重的脊髓損傷，致殘率和病死率很高。而對于頸椎骨折脫位的治療現(xiàn)仍尚存爭議，尤其是對于早期治療、復(fù)位方式、手術(shù)時機的把握國內(nèi)外存在很大爭議。早期解除壓迫，給予脊髓恢復(fù)的機會是脊柱外科醫(yī)生共同的愿望。但早期手術(shù)風險大，尤其是頸椎脫位患者，因脊髓受壓、脊髓水腫，常常導(dǎo)致患者早期出現(xiàn)呼吸肌無力、竇性心動過緩(甚至竇性停搏)、高熱、離子紊亂等，本文采用回顧性分析的方法，比較早期手術(shù)(72 h內(nèi))與晚期手術(shù)(72 h后)對術(shù)前、術(shù)后6個月Frankel評分及日常生活活動能力(ADL)的影響，分析早期手術(shù)的時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院脊柱外科2009年10月至2011年1月收治的53名頸椎脫位患者，年齡21～71歲，平均47.9歲。外傷種類:車禍傷35例，高處墜落傷18例。采用Frankel分級:A級16例，B級20例，C級15例，D級2例，E級0例。16例合并其他部位嚴重損傷。行頸椎正、側(cè)位X線片、MRI、CT等檢查，確定頸椎損傷節(jié)段，頸3～4者2例，頸4～5者20例，頸5～6者21例，頸6～7者10例。

1.2 治療方式

1.2.1 早期處理 ①氧氣吸入:面罩吸氧，濃度維持在40%;保持 PaO2100 mmHg，PaCO2＜45 mmHg，當 PaO2與 PaCO2＜0.75時行氣管插管。②糾正休克，維持血壓＞90/60 mmHg，防止加重神經(jīng)損害。③激素治療，傷后3～8 h內(nèi)的患者給予大劑量甲強龍沖擊治療(30 mg/kg);超過這一時限的，給予小劑量甲強龍治療(100 mg/d)。

1.2.2 牽引復(fù)位治療 ①床旁牽引復(fù)位:當患者未明確損傷節(jié)段、損傷性質(zhì)之前，給予牽引治療的同時明確診斷;同時，對于患者存在其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥、無法完成早期手術(shù)治療時;也可給予牽引治療，嘗試復(fù)位。推薦的牽引重量為起始重量5 kg，從C0/1開始到損傷節(jié)段，每節(jié)段增加2 kg。牽引過程中，定期復(fù)查頸椎側(cè)位片，視復(fù)位情況決定下一步治療方案。②麻醉狀態(tài)下牽引復(fù)位:對于神經(jīng)功能存在部分保留，無明確早期手術(shù)禁忌證的患者，可考慮此方法。具體方式:屈曲30°位置牽引，起始牽引物質(zhì)量為5 kg，間隔5 min增加2.5 kg，每次增加重量后在X線透視下觀察有無過度牽引，并用電生理儀監(jiān)測脊髓傳導(dǎo)功能有無損害。

1.2.3 手術(shù)治療 53例患者中50例行手術(shù)治療，3例未行手術(shù)治療。手術(shù)時間距傷后，6 h～30 d，其中傷后3 d內(nèi)25例，傷后超過3 d行手術(shù)治療25例。對于已牽引復(fù)位的患者采用單純前路手術(shù)27例;椎體骨折塊較小或無骨折者，采用間盤摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)15例;椎體骨折嚴重，無法保留椎體者，采用椎體次全切12例;對于未行牽引治療，及牽引復(fù)位失效者采用前后路聯(lián)合手術(shù)23例，為后路切開復(fù)位，前路間盤摘除植骨融合或椎體次全切植骨融合術(shù)。

1.2.4 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素、脫水劑及神經(jīng)營養(yǎng)劑，同時調(diào)節(jié)離子穩(wěn)定。術(shù)后24 h，不完全性截癱病人可在頸托保護下起床活動，完全性截癱病人可靠定時翻身以預(yù)防并發(fā)癥，依靠呼吸機的患者在呼吸內(nèi)科指導(dǎo)下逐步脫機。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后對所有病例進行隨訪，包括脊髓損傷程度評價、并發(fā)癥、常規(guī)X線攝片檢查植骨融合情況、頸椎椎間高度和生理曲度有無再丟失、內(nèi)植物位置及有無松動、折斷。脊髓損傷程度的判斷采用Frankel分級及ADL評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行秩和檢驗。

2 結(jié)果

早期組及晚期組術(shù)后6個月，ADL評分(23.40±3.848，12.14±3.037)均提高，且早期組優(yōu)于晚期組，有顯著性差異(P＜0.05)。早期組術(shù)前 Frankel A、B、C、D、E 級分別為 5、11、8、1、0 例，術(shù)后分別為 3、2、6、11、3 例;晚期組術(shù)前 Frankel分級A、B、C、D、E 級分別為 3、2、6、11、3 例，術(shù)后分別為 6、4、8、6、1例，早期組Frankel評分改善優(yōu)于晚期組。3例患者在牽引過程中，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，患者家屬放棄治療。床旁牽引復(fù)位者21例，未復(fù)位者23例，麻醉后牽引下復(fù)位7例，成功6例，未復(fù)位者1例。對牽引未復(fù)位者及未行牽引直接手術(shù)的23例患者，頸3～4損傷2例，牽引均未完全復(fù)位;頸4～5損傷19例，牽引復(fù)位13例(68.4%);頸 5～6損傷20例，牽引復(fù)位 12例(60.0%);頸6～7損傷10例，牽引復(fù)位2例(20.0%)。

3 討論

頸椎骨折脫位患常伴隨脊髓損傷，尤其是損傷節(jié)段高，損傷嚴重的患者常影響呼吸肌功能，并且頸椎骨折往往合并其他部位的骨折或嚴重損傷。所以，早期處理、維持生命體征的平穩(wěn)及早期控制脊髓水腫十分關(guān)鍵;其中最為關(guān)鍵的是復(fù)位治療，解除壓迫。

治療下頸椎損傷時，應(yīng)遵循處理其他脊柱部位損傷時的一般原則，即復(fù)位、減壓、穩(wěn)定和保護健康節(jié)段。復(fù)位和減壓可以通過手術(shù)復(fù)位和牽引復(fù)位來獲得。牽引方式:①床旁牽引:床旁牽引為伴有復(fù)合傷、需要使用呼吸機等不宜搬動的危急重患者提供了治療機會。牽引12～18 h加手法復(fù)位仍不能復(fù)位，視為頸椎脫位不能閉合復(fù)位。床旁牽引復(fù)位的缺點為，病人痛苦、恐懼，復(fù)位時間長，重量大，復(fù)位成功率低23%〔2〕。即使不能復(fù)位，顱骨牽引也可以幫助恢復(fù)頸椎的排列，維持脊柱的相對穩(wěn)定性，有益于手術(shù)前的準備及其他損傷的治療，以等待手術(shù)時機。牽引完全復(fù)位后手術(shù)，可減小手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，減少出血量。②全麻下顱骨牽引復(fù)位:絕大部分骨折脫位可經(jīng)此方法得到復(fù)位，復(fù)位后行單純前路手術(shù)，使手術(shù)時間明顯縮短，患者創(chuàng)傷更小，花費更低。麻醉下牽引存在明顯優(yōu)勢，對于無明確麻醉禁忌證的患者，建議使用上述復(fù)位，即給予患者早期復(fù)位、早期減壓的機會，又能縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)中出血。但麻醉下牽引存在其風險，首先，牽引過程中，患者處于全麻狀態(tài)，無任何肌肉的保護，易造成脊髓的二次損傷;其次，牽引過程中，易造成頸部血管損傷。全麻牽引患者不存在嚴重的麻醉禁忌證，X線透視監(jiān)測及神經(jīng)電生理監(jiān)測，最關(guān)鍵點是還要經(jīng)驗豐富的脊柱外科醫(yī)生操作。這在一般醫(yī)院難以實現(xiàn)。

絕大多數(shù)學(xué)者認為，對于脊髓完全損傷或無損傷者可以考慮延遲復(fù)位。但脊髓完全損傷難以確診，尤其是脊髓休克的存在，對于判斷早期脊髓損傷程度帶來很大困難。Kristian等〔3〕認為，在脊髓休克期確定完全性脊髓損傷是不可能的。對于不完全損傷，通常認為3～8 h內(nèi)得到有效的減壓治療及激素沖擊治療，對于恢復(fù)患者脊髓功能有極大的幫助。但實際工作中，這一標準很難實現(xiàn)。目前許多學(xué)者主張早期手術(shù)，可以改善頸脊髓的神經(jīng)功能、重建脊柱的穩(wěn)定性、早期離床活動、減少并發(fā)癥和降低病死率等〔4〕。頸脊髓不完全損傷的患者應(yīng)力爭在24 h內(nèi)手術(shù)，完全損傷的患者也應(yīng)力爭在72 h內(nèi)手術(shù)治療〔5〕。本研究中，有3例患者在牽引過程中放棄治療。主要原因為患者損傷嚴重、損傷節(jié)段位置高，患者入院后迅速出現(xiàn)嚴重呼吸功能障礙，在牽引過程中出現(xiàn)自主呼吸消失、心臟停搏、肺部感染等并發(fā)癥，一般狀態(tài)不斷惡化，喪失手術(shù)機會，家屬放棄治療。

對于頸椎脫位手術(shù)方式的選擇，首先要依據(jù)復(fù)位情況:①已復(fù)位的骨折，需要評估神經(jīng)組織有無來自前方的致壓，這需要結(jié)合MRI或者CT檢查。當成功復(fù)位后，存在前方致壓，前路手術(shù)是必須進行的;同時考慮致壓因素與不穩(wěn)因素，決定手術(shù)的節(jié)段問題;判斷后部結(jié)構(gòu)情況、有無后方結(jié)構(gòu)斷裂，考慮行補充手術(shù)。②對于難以閉合復(fù)位的不穩(wěn)定性移位損傷(如伴有起雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位及絞鎖的脫位)，國內(nèi)外許多學(xué)者認為前后聯(lián)合入路手術(shù)是十分必要的，既可恢復(fù)頸椎結(jié)構(gòu)序列與穩(wěn)定性，又可去除前方壓迫，為患者早期康復(fù)創(chuàng)造條件。但前后聯(lián)合入路的手術(shù)順序目前仍存在較大爭議。王新偉等〔6〕認為手術(shù)應(yīng)為前-后-前順序，即先行前路手術(shù)切除椎間盤或椎體減壓，然后經(jīng)后路復(fù)位固定，再行前路植骨內(nèi)固定，避免后路復(fù)位后前面椎間盤突出壓迫頸髓，導(dǎo)致醫(yī)源性癱瘓加重。趙浩寧等〔7〕認為合并椎間盤突出且雙側(cè)小關(guān)節(jié)有骨折者應(yīng)先行前路減壓、復(fù)位、植骨，再行后路固定術(shù)。但絕大多數(shù)學(xué)者認為下頸椎小關(guān)節(jié)絞鎖脫位，脊髓壓迫主要來自脫位，因此，首先后路手術(shù)復(fù)位消除壓迫脊髓的主要原因，即使前方椎間盤突出相對增大，但相對于復(fù)位前，椎管已顯著增寬，不會造成醫(yī)源性癥狀加重。本研究中，未得到復(fù)位患者，全部采用后路復(fù)位、前路固定的方式，這種方式優(yōu)點在于復(fù)位確實，復(fù)位的過程對于脊髓的損傷小，前路固定確實，同時解決破損的間盤及椎體的骨折;但手術(shù)時間長，術(shù)中出血多。

總之，對于頸椎骨折脫位患者的早期綜合治療十分必要，尤其是在全身狀況允許的條件下，早期復(fù)位、盡早解除壓迫，有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，減輕家庭護理負擔，提高患者回歸社會的可能性。

1 Fehlings MG，Penin RG.The timing of surgical intervention in the treatment of spinal cord injury:a systematic review of recent clinical evidence〔J〕.Spine，2006;31(Suppl 11):S28-35.

2 Rorabeck C，Rock M.Unilateral facet dislocation of the cervical spine:an analysis of the results of treatment in 26 patients〔J〕.Spine，1987;12(1):23-7.

3 Kristian TK，Hanjen ST，F(xiàn)racture.In:Davis J，ed.Clinical Surgery〔M〕.Toronto CV Mosby，1987:2993.

4 Mirzas K，Krengal WF，Chapman JR，et al.Early versus delayed surgery for acute cervical spinal injury〔J〕.Clin Orthop，1999;359(1):104-14.

5 Sekho N.Epidemiology，demographics，and pathophysiology of acute spinal cord injury〔J〕.Spine，2001;24(1):2-12.

6 王新偉，袁 文，陳德玉，等.復(fù)雜性下頸椎損傷的手術(shù)方案選擇〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005;20(9):577-9.

7 趙浩寧，陳 軍，王自立，等.前后聯(lián)合入路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007;9(3):290.

〔2012-01-10收稿 2012-01-20修回〕

(編輯 徐 杰)

R683

A

1005-9202(2012)17-3758-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.067

呂佳音(1977-)，男，博士，副主任醫(yī)師，副教授，主要從事骨關(guān)節(jié)鏡疾病的診治及研究。

張 卓(1987-)，男，在讀碩士，主要從事骨關(guān)節(jié)病的研究。