吳松武 陳珮瑤 范喜城 王亞力 蔡德 湯丹靈 蘇潔玲

隨著臨床上應(yīng)用的抗菌藥物日益增多，耐藥性問(wèn)題已日益嚴(yán)重。革蘭陰性桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)多種抗菌藥物敏感率降低，已成為臨床抗感染治療中的難題。超級(jí)細(xì)菌的出現(xiàn)給臨床工作提出了巨大的挑戰(zhàn)，同時(shí)也使醫(yī)學(xué)人員更加關(guān)注多重耐藥及廣泛耐藥這一領(lǐng)域。筆者對(duì)某院2010年住院患者分離得到的3083株菌株進(jìn)行耐藥性分析，總結(jié)分析某院耐藥菌的分布及耐藥特性，以期望能更好的指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 某醫(yī)院2010年檢驗(yàn)科臨床標(biāo)本總份數(shù):13104份，院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)標(biāo)本約18000份。其中臨床雜項(xiàng)標(biāo)本培養(yǎng)8457份，陽(yáng)性率33.8%，(痰液約占50%，尿液約占30%，其他約占20%);血液標(biāo)本培養(yǎng)3196份，陽(yáng)性率7.0%;大便培養(yǎng)287份，陽(yáng)性率0%;直接涂片1164份?；颊咚蜋z的各類標(biāo)本，按常規(guī)方法分離，得到3083個(gè)菌株，其中包括常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)方法 細(xì)菌分離培養(yǎng)采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的ATB細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定，采用購(gòu)自中國(guó)檢驗(yàn)檢疫科學(xué)研究院的MH瓊脂作為培養(yǎng)基，標(biāo)準(zhǔn)化研究所藥敏實(shí)驗(yàn)采用微量稀釋法。結(jié)果按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室(CLSI)2007年版標(biāo)準(zhǔn)判定，以敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)報(bào)告結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET5.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌種類及比例 2010年1月至12月臨床共分離出3083株病原菌，其中革蘭陰性桿菌2011株(65.2%)，革蘭陽(yáng)性球菌914株(29.6%)，白色念珠菌72株(2.3%)，其他細(xì)菌86株(2.8%)。革蘭陰性桿菌比例明顯高于其他菌，特別是銅綠假單胞菌的比例最高，為15.6%。

2.2 主要革蘭陽(yáng)性細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感率 臨床分離的菌株經(jīng)過(guò)培養(yǎng)和鑒定，金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑烷的敏感率均很高，達(dá)到100.0%;糞腸球菌對(duì)利奈唑烷和萬(wàn)古霉素的敏感率分別達(dá)到98.0%和94.0%;屎腸球菌對(duì)利奈唑烷、呋喃妥因的敏感率達(dá)到97.0%，對(duì)青霉素和萬(wàn)古霉素敏感率為95.0%。

2.3 主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗生素的敏感率 在革蘭陰性桿菌中，銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗菌藥物敏感率都不高，對(duì)多種抗菌藥物均耐藥。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率相對(duì)較高，均為44%;不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的敏感率分別為52%和49%;埃希氏菌對(duì)多種抗菌藥物敏感率較高，亞胺培南100.0%，美洛培南100.0%，哌拉西林/他唑巴坦90.0%;克雷伯菌對(duì)亞胺培南敏感率為99.0%，對(duì)美洛培南敏感率為96.0%;腸桿菌對(duì)亞胺培南和美洛培南敏感率均達(dá)到99.0%。

3 討論

2010年某院臨床檢出的病原菌中，以銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌、不動(dòng)桿菌屬、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌為主，構(gòu)成比例分別為 15.6%、12.2%、12.2%、10.1%和8.8%，同時(shí)也成為臨床多重耐藥菌的主要組成部分。革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌的檢出率最高，達(dá)到15.6%，主要對(duì)亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南和頭孢哌酮/舒巴坦有較好的敏感性;革蘭陽(yáng)性球菌中以金黃色葡萄球菌的檢出率最高，為10.1%，對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑烷有很好的敏感性，可達(dá)到100%。

隨著大量新型抗菌藥物的開發(fā)和臨床應(yīng)用，金黃色葡萄球菌尤其是MRSA所致感染有逐年上升趨勢(shì)。該菌致病性強(qiáng)，常引起醫(yī)院感染［1］。由表1可以看出，MRSA菌株對(duì)多種抗菌藥物顯示不同程度的耐藥，某院分離出的228株MRSA僅對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑烷100%敏感，對(duì)呋喃妥因有較高的敏感性，對(duì)其他抗菌藥物的敏感率都很低。某院分離的菌株中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌，萬(wàn)古霉素仍是治療金葡菌感染的首選藥。

近年來(lái)，不斷有報(bào)道稱［2］MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性降低，而且先后有報(bào)道表皮葡萄球菌與溶血性葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性下降。因此，防止和減緩耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌的出現(xiàn)，已變得非常迫切，臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握預(yù)防性使用萬(wàn)古霉素的指征，在MRSA高度流行的科室，對(duì)疑似重度MRSA感染患者，首先經(jīng)驗(yàn)性選擇抗MRSA藥物治療，再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整到相應(yīng)敏感的藥物。

革蘭陰性桿菌是院內(nèi)感染的重要病原菌，在感染中居于首位，且多數(shù)為多重耐藥菌，特別是對(duì)第三代頭孢菌素和單環(huán)酰胺類等新的廣譜抗菌藥耐藥，給臨床治療帶來(lái)很大的困難。某院分離的革蘭陰性桿菌主要為銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等，其耐藥機(jī)理復(fù)雜多樣，為治療增添了很多困難［3，4，5］。

銅綠假單胞菌是臨床最常見(jiàn)的引起醫(yī)院感染的病原菌之一，常引起ICU、血液及神經(jīng)內(nèi)科等患者感染，并可經(jīng)血液傳播，導(dǎo)致菌血癥及敗血癥，燒傷后感染銅綠假單胞菌可造成死亡。免疫力受損，氣管插管、氣管切開和使用機(jī)械通氣等均是銅綠假單胞菌感染的易感因素［6］。由表2可以看出，抗銅綠假單胞菌活性最好的抗菌藥物依次是亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦，均為44%;對(duì)美羅培南的敏感率為37%，對(duì)頭孢類抗菌藥物敏感率都較低，只對(duì)頭孢他啶和頭孢哌酮/舒巴坦敏感率較高，分別為31%和36%。此結(jié)果說(shuō)明碳青霉烯類抗菌藥物如亞胺培南和美羅培南對(duì)銅綠假單胞菌有較好的抗菌活性，可作為本院銅綠假單胞菌重癥感染的首選藥物。頭孢哌酮/舒巴坦是除碳青霉烯類外對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性最強(qiáng)的藥物，可作為次選藥物。

鮑曼不動(dòng)桿菌是嚴(yán)重致死性院內(nèi)感染主要病原菌，常引起醫(yī)院獲得性肺炎、菌血癥、泌尿系統(tǒng)感染、腦膜炎、軟組織感染以及腹腔內(nèi)感染等，尤其在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者中最常見(jiàn)。碳青霉烯類抗生素是目前所使用的抗菌藥物中抗菌譜最廣，抗菌活性最強(qiáng)，具有快速殺菌作用的一類抗菌藥物，但隨著此類藥物的廣泛使用，細(xì)菌也逐漸出現(xiàn)了耐藥［7，8］。本院的體外藥敏試驗(yàn)顯示，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌最敏感藥物為亞胺培南、美洛培南、頭孢哌酮/舒巴坦，敏感率分別為52%、49%、44%。對(duì)不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染，除了根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物外，還要及時(shí)糾正和去除引起感染的誘因，如拔除靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管定期沖洗、停用激素。同時(shí)，要積極預(yù)防不動(dòng)桿菌感染，從隔離傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感者入手，并積極治療原發(fā)病，盡早去除誘因，增強(qiáng)患者體質(zhì)，慎重、合理地使用碳青霉烯類，密切關(guān)注耐藥的發(fā)展。

綜上所述，多重耐藥已成為臨床治療感染的一大難題，臨床工作中應(yīng)密切關(guān)注醫(yī)院感染的發(fā)生，在診療過(guò)程中加強(qiáng)合理用藥的認(rèn)識(shí)，增加抗感染知識(shí)的積累，實(shí)行規(guī)范化使用抗菌藥物，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥與藥敏結(jié)果相結(jié)合，加強(qiáng)醫(yī)院的感染管理，強(qiáng)化預(yù)防與控制措施，共同努力使醫(yī)院感染率降低，提高患者治愈率。

［1］王爽，宋志香，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的臨床特征、耐藥性及治療研究進(jìn)展.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2009，6(4):137-139.

［2］Srinivasan A，Dick JD，Perl TM.Vancomycin resistance in Staphylococci.Clin Microbiol Rev，2002，15(3):430-438.

［3］National Committee for Clinical Laboratory Standards.Perfermance standards for antimierobial susceptibility testing.Eleventh informational supplement.M100-S11.Pennsylvania:NCCLS，2001.

［4］Yuan M，Aucken H，Hall LM，et al.D.M.Epidemioiogical typing of klebsiellae with extended-spectrumbeta-lactamases from European intensive care units.J Antimicrob.Chemother，1998，41(5):527-539.

［5］Lecaillon E，Gueudet P，Wooton M，et al.Endemic heteroresistant glycopeptide intermediate Staphylcoccus aureus(hGISA)comprising unrelated clonal types and not associated with vancomycin therapy.Pathol Biol(Paris)，2002，50(9):525-529.

［6］林建平，潘品福，等銅綠假單胞菌感染的臨床分布及耐藥性分析. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2007，22(6):724-726.

［7］Afzal-Shah M，Livermore DM.Worldwide emergence of carbapenemresistant.Acinetobacter spp.J Antimicrob Chemother，1998，41:576-577.

［8］Corbela X，M ontero A，Pujol M，et al.Emergence and rapid spread of carbapenem resistance during a large and sustained hospital outbreak of multiresistant Acinetobacterb aumannii.J Clin Microbial，2000，38:4086-4095.