張寶珍 周鈺靜 孔紅娟 吳華穎

重癥藥疹包括重癥多形紅斑型藥疹、大皰性表皮松解型藥疹和剝脫性皮炎型藥疹，它們均具有明顯的皮膚黏膜糜爛，常伴有發(fā)熱、疼痛、肝功能損害、繼發(fā)感染等，病情重，可導致死亡［1］。我科自2005年1月至2010年1月共收治32例重癥藥疹患者，經(jīng)有效的治療和精心的護理，患者全部痊愈出院?，F(xiàn)報道如下。

1.材料與方法

1.1 材料 本組32例重癥藥疹患者，男性14例，女性18例;年齡(16～81)歲，住院天數(shù)(16～31)天，平均住院天數(shù)25天，其中11例剝脫性皮炎型藥疹，8例重癥紅斑型藥疹，13例大皰性表皮松解型藥疹。全部病例都有黏膜糜爛，其中口腔、眼睛黏膜受累5例，口腔、眼睛、呼吸道受累9例，口腔、眼睛、呼吸道、消化道受累7例，口腔、眼睛、外陰受累10例，全身皮膚黏膜受累1例。均有不同程度的發(fā)熱，體溫37.5℃ ～40.2℃。肝功能受損11例，肺部感染7例，消化道出血1例。

1.2 治療原則 停用可疑致敏藥物，及時足量使用糖皮質(zhì)激素靜脈滴注，給予丙種球蛋白大劑量沖擊治療，補充足夠的營養(yǎng)并促進體內(nèi)藥物的排泄，予抗生素預防和治療感染，開瑞坦、酮替芬、普魯卡因、維生素C等抗過敏及對癥支持治療。

2.護理

2.1 保護性隔離。重癥藥疹患者均有皮膚黏膜的損害，失去了皮膚的保護作用，患者更容易受到外界的感染，因此做好患者的隔離措施非常重要。①將患者安置在單人病房，保持室溫25℃左右，并保持安靜，空氣流通。每日用紫外線燈消毒病房2次，每次30分鐘，消毒時注意遮擋患者皮膚，特別是眼睛和陰囊。②每日用500PPM含氯消毒液擦拭病房內(nèi)的地面、物品2次?；颊咭挛镉杳咳账凸腋邏合?，每日更換床單、被套，污染隨時更換，保證患者床單位干凈、平整、干燥、無碎屑。③限制家屬的探視次數(shù)，防止交叉感染。醫(yī)務人員進入病房戴帽子、口罩，接觸患者時戴無菌手套，血壓計、聽診器、體溫計專人專用，并每日用500PPM含氯消毒液擦拭2次。④各種操作應輕柔，輸液、肌注時，避開水泡處，并在扎止血帶的皮膚表面墊多層無菌紗塊，避免加大皮膚的剝脫面積。輸液用靜脈留置針，減少反復穿刺導致的損傷，注意留置針處的皮膚有無靜脈炎的發(fā)生［2］。對無法粘貼膠布者，可用無菌繃帶固定，防脫管，防感染。

2.2 皮膚護理。全部患者都有皮膚黏膜的損害，特別是大皰性表皮松解型藥疹的患者，全身皮膚糜爛更明顯，輕輕一摸皮膚就會脫落，而且皮膚滲液多，因此皮膚護理尤為關(guān)鍵。①患者使用的衣物、床單、被套等都要柔軟、清潔、干燥。如果滲出多，污染床單、被套、衣物等要及時更換，因為滲出物主要是蛋白質(zhì)，容易導致細菌繁殖造成感染。②經(jīng)常觀察皮損部分有無異常，做各種皮膚護理操作時，動作要輕柔、迅速，以免擦傷皮膚，保持皮膚清潔，每日用1/8000高錳酸鉀液全身浸泡，每次30分鐘，水溫38℃ ～40℃［3］。③皮損嚴重時可采用暴露療法。暴露療法是:患者褪盡衣服，將被套架在床欄上并懸空，不直接與皮膚接觸，注意遮擋患者及保暖。④每天用1/5000呋喃西林濕敷滲出的部位，每日(2～3)次，每個部位30分鐘，濕敷時滲透(4～6)層的滅菌紗塊，以不滴水為宜，平整放于皮膚上，一次濕敷總面積不能大于體表面積的1/3，濕敷期間始終保持紗塊的濕潤。如果皮損表面有膿性分泌物，濕敷前先給予換藥，用外用生理鹽水清理創(chuàng)面。如果有脫落的痂皮，先濕敷軟化后再用無菌剪刀修剪。每次濕敷完后用紅外線燈照射，每次30分鐘，注意調(diào)整合適的距離，經(jīng)常觀察溫度是否合適，以防燙傷。對于皮損的部位，用滅菌的凡士林油紗覆蓋，可以防止粘連，促進表皮的生長和減輕疼痛。對于水皰的處理，盡量保持皰壁的完整。小于1cm的水皰，讓其自然吸收。大于1cm的水皰，先用安爾碘消毒，然后用1ml注射器在水皰的最低位抽出皰液［4］。

2.3 使用藥物的觀察和護理

2.3.1 抗生素使用 預防和治療感染，根據(jù)細菌的藥物敏感試驗選擇抗生素，使用中需嚴密觀察患者皮膚黏膜的變化，警惕藥疹加重。更要避免長期使用抗生素，防止菌群失調(diào)導致的感染。

2.3.2 糖皮質(zhì)激素的使用 32例患者均使用糖皮質(zhì)激素治療，使用糖皮質(zhì)激素治療，特別是大劑量，容易引起精神異常、感染、胃十二指腸潰瘍、電解質(zhì)紊亂、高血糖、高血壓、骨質(zhì)疏松等情況。因此，用藥期間應密切觀察體溫、皮膚彈性、大便顏色、精神狀態(tài)及血、尿檢查結(jié)果等［5］，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。

2.4 飲食護理 患者均有不同程度的發(fā)熱，導致機體分解代謝增強，重癥藥疹患者更是因大面積的皮損而導致體液大量丟失，加之患者口腔黏膜受損，進食困難等因素，易引起營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等情況，會嚴重影響皮膚創(chuàng)面的的愈合。護士應重視飲食護理，鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、低鹽、低糖、易消化食物，多飲水，忌辛辣刺激性和易致敏食物，少量多餐，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。食物經(jīng)高溫消毒后食用，注意每次將食物放涼后再給患者吃，為患者準備吸管，消毒后的餐具。必要時，可鼻飼或遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)治療，如氨基酸、脂肪乳等。

2.5 睡眠護理 患者多伴有瘙癢，嚴重的瘙癢、疼痛影響睡眠質(zhì)量，加上糖皮質(zhì)激素的使用，易出現(xiàn)興奮、失眠等副作用。需告知患者盡量避免搔抓，不用肥皂、熱水洗澡或暴曬等不良刺激，穿柔軟舒適的棉質(zhì)衣物入睡。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安眠藥和外用止癢劑，保證患者睡眠充足。

2.6 病情的觀察和護理 患者入院后，護士應制定嚴密的護理計劃，監(jiān)測生命體征，密切觀察血糖、體重、大小便、睡眠、皮膚黏膜等情況;準確記錄24小時出入量，必要時留置尿管;定期復查肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)等;保持呼吸道通暢，備好急救用物。

3.結(jié)果

32例患者皮膚黏膜創(chuàng)面愈合，未留有瘢痕;患者均對治療、護理效果滿意。

4.討論

重癥藥疹病情重，病程長，患者入院后，護士應制定嚴密的護理計劃，采取全面的護理措施，加強患者的心理護理，使其配合治療和護理工作，做好患者保護性隔離，加強患者皮膚黏膜的護理，重視預防感染，加強糖皮質(zhì)激素用藥的觀察和護理密切觀察病情變化，可以提高患者治療依從性，減輕患者痛苦，促進創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日康復。

1 張信江主編.皮膚性病學［M］.第五版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，94-95.

2 曹春玲，王小媛，姚靜.1例剝脫性皮炎型藥疹的皮膚護理［J］.中國實用護理雜志，2005，21(8A):43-44.

3 陳少霞，王莊斐，黃穎芬.重癥藥疹的護理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(22):3389.

4 彭志源主編.醫(yī)院臨床皮膚科技術(shù)操作規(guī)范［M］.安徽:安徽音像出版社，2004:204-205.

5 黃香妹，狄靜.甘利欣靜脈滴注致大皰型表皮松解型藥疹患者的護理［J］. 護理與康復，2005，4(3):237-238.