李 敏

惡性腹腔積液是晚期腫瘤的常見并發(fā)癥之一，及時采用中心靜脈導(dǎo)管行腹腔置管引流與治療，可以減少傳統(tǒng)腹腔穿刺的次數(shù)，控制腹水引流量并注入治療藥物，從而控制緩解患者癥狀，減輕患者痛苦，延長生命提高其生存質(zhì)量。我科自2010年10月至2011年7月對22例腹水的患者采用中心靜脈導(dǎo)管行腹腔置管引流與治療，留置導(dǎo)管數(shù)日，間斷放腹水，注入藥物，治療效果較好。

1.資料與方法

1.1 一般資料 置管患者共22例，其中男性18例，女性4例，年齡(38～65)歲，平均年齡51歲，肝癌8例，結(jié)腸癌6例，胃癌3例，卵巢癌3例，惡性淋巴瘤2例，均自覺腹脹，尿量少，行B超檢查提示有腹水，其中中等量腹水7例，大量腹水15例。置管病例均一次置管成功，1例導(dǎo)管賭塞而重新置管，1例拔管后滲漏，無導(dǎo)管脫落感染，導(dǎo)管留置時間(7～56)天。

1.2 材料 一次性雙腔中心靜脈導(dǎo)管包1個，縫合包1個，3M透明敷貼1張，引流袋1個，無菌橡膠接管1個，無菌手套1雙，1%利多卡因5ml。

1.3 方法 指導(dǎo)患者術(shù)前排尿，取半臥位或側(cè)臥位，B超定位下選擇最佳穿刺點，局部皮膚消毒，鋪巾，局部麻醉術(shù)后常規(guī)置管，置入導(dǎo)管約13cm左右(視患者情況而定)，注意導(dǎo)管不宜置入過深，以免導(dǎo)管在腹腔內(nèi)扭曲，至引流腹水不暢。拔出導(dǎo)絲后，將導(dǎo)管與皮膚縫合，消毒穿刺點及周圍皮膚，待干后用3M敷貼將導(dǎo)管固定于胸壁，連接無菌橡膠接管及引流袋即可。

2.護理干預(yù)方法

2.1 心理護理 穿刺前，向患者和家屬詳細介紹腹腔置管的目的、過程及注意事項，耐心解答患者和家屬的疑問，置管時與患者進行語言溝通，以分散其注意力，消除緊張情緒，使其以最佳狀態(tài)配合治療，置管前30分鐘仍緊張者可適當使用鎮(zhèn)靜劑。

2.2 術(shù)前準備 穿刺前完善實驗室檢查，如血小板、出凝血時間、凝血酶原時間等。病室整潔舒適，空氣清新，室溫及濕度適宜，減少人員探視，房間紫外線消毒每日1次，含氯消毒液擦拭室內(nèi)桌、椅、地面。

2.3 置管中的護理 惡性腹腔積液的患者，大多有腹脹、腹痛等，護士應(yīng)積極配合穿刺過程，觀察患者的反應(yīng)?；颊邞?yīng)處于清醒狀態(tài)，術(shù)中如出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白、出冷汗等立即停止穿刺術(shù)，并給予進一步處理。

2.4 導(dǎo)管的護理 導(dǎo)管妥善固定，注意觀察穿刺處有無滲血、滲液、發(fā)紅、腫脹等，觀察貼膜有無松散、潮濕、污染脫落，如有隨時更換。每日定時擠壓引流管，引流不暢時可用0.9%生理鹽水20ml正壓沖洗導(dǎo)管，如遇阻力或不通，可調(diào)整患者體位或?qū)Ч芪恢?，不能強行推注以免?dǎo)管破裂，若確定導(dǎo)管仍在腹腔積液中，但引流不暢，可適量地推注尿激酶或肝素鹽水，30分鐘后邊回抽邊推注生理鹽水(5～10)ml，擺動導(dǎo)管，離開堵塞物或?qū)⑵錄_開。若引流一定量腹水后不暢，可能是腹水量減少致導(dǎo)管開口高出液面造成，或腹腔內(nèi)導(dǎo)管過長造成彎曲，適當將導(dǎo)管退出(3～5)cm，保持負壓吸引即可，并仔細檢查引流管各部分是否折疊扭曲［1］。使用導(dǎo)管時應(yīng)嚴格無菌操作，每日更換引流袋1次，引流袋不能高于穿刺點，以免逆行感染，妥善固定引流管，避免管道打折、扭曲、纏繞?；颊叻?、下床活動時注意不要牽拉導(dǎo)管，避免導(dǎo)管脫落。暫停引流時可用導(dǎo)管夾夾住引流管，連接肝素帽即可封閉引流口，將引流袋和中心靜脈導(dǎo)管分離，易于進行翻身、扣背等操作，便于患者在床上活動。每日測量體溫4次，如果患者出現(xiàn)高熱，及時遵照醫(yī)囑給予處理，穿刺處有分泌物時，應(yīng)及時更換貼膜，并做分泌物培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果給予抗感染治療。

2.5 腹腔引流的護理 根據(jù)病情及醫(yī)囑引流腹水量，引流適度要均勻緩慢，避免短時間內(nèi)大量引流腹水，以免造成腹壓突然下降致低血壓及腹腔黏膜充血，必要時上心電監(jiān)護，嚴密觀察并傾聽患者主訴，出現(xiàn)無面色蒼白、脈搏細速等異常情況時及時通知醫(yī)生。為防止腹壓驟降可以在放腹水時扎腹帶。注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)，準確記錄引流量。每周復(fù)查(1～2)次B超，觀察腹腔積液情況，根據(jù)醫(yī)囑及病情需要引流腹水或進行腔內(nèi)化療給藥。一般留置導(dǎo)管(8～12)天后拔管，拔管后用小塊凡士林紗條堵塞穿刺口，外用無菌敷貼覆蓋，一般無滲液及感染征象［2］。雙腔中心靜脈導(dǎo)管尖端有孔，距尖端1cm處有一側(cè)孔，需加快引流速度時可開放2個通道進行引流，當一個通道堵塞時還有另一個通道進行引流，確保引流效果。定期復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)，了解機體狀態(tài)，保持水、電解質(zhì)平衡，鼓勵患者進食低鹽易消化高蛋白食品，少量多餐，并加強口腔護理，減少不良刺激，增進食欲，必要時靜脈補充白蛋白或血漿。

2.6 腹腔灌注化療的護理 協(xié)助患者取舒適臥位，按醫(yī)囑配備藥物，藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，充分溶解，劑量準確?；熐?0分鐘靜脈注射昂單司瓊8mg或肌肉注射胃復(fù)安20mg，以減輕消化道反應(yīng)。引流腹水，積液不宜放盡，以抵抗藥物能在腹腔內(nèi)自由移動的阻力，注入化療藥前后均用20ml 0.9%生理鹽水沖管，嚴格無菌操作。灌注完畢后每(15～20)分鐘更換體位，使藥物在腹腔內(nèi)均勻分布，并與腹膜及腹腔臟器接觸以提高殺滅癌細胞的效果，并密切觀察腹脹的程度，是否合并腹痛、反跳痛等腹膜刺激征等情況［3］。部分患者注藥后數(shù)天內(nèi)可能會出現(xiàn)發(fā)熱，如體溫超過37.5℃，可給予物理降溫及藥物降溫，同時注意觀察有無感染跡象，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)生匯報，給予相應(yīng)處理?；熎陂g鼓勵患者多飲水，保證每日尿量在2000ml以上，減輕化療藥對腎臟的損害。

3.討論

大量的惡性腹腔積液是腹腔內(nèi)惡性腫瘤或其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至腹腔所引起的一種晚期表現(xiàn)，積液增加多而快，生存率不高，傳統(tǒng)的抽腹水需要反復(fù)穿刺抽液，既增加患者的痛苦，又增加感染的機會。而中心靜脈導(dǎo)管置管引流，注藥操作簡單易行，組織損傷小，安全可靠，減輕了患者痛苦，使患者易于接受，是個較好的治療方法，值得推廣。

1 謝湘梅，章小慶.中心靜脈導(dǎo)管置管在惡性胸腔積液患者引流中的應(yīng)用及護理［J］. 實用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9(2):114.

2 段美華.應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行腹腔穿刺置管引流術(shù)治療難治性腹水的體會［J］.江西醫(yī)藥，2009，44(9):887－888.

3 樊謀花，宋清蓮.中心靜脈穿刺管胸腔置管引流術(shù)的應(yīng)用和護理體會.臨床醫(yī)學(xué)實踐雜志［J］，2009，18(6):454－455.