王云晉

(云南省昆明市官渡區(qū)人民醫(yī)院 昆明 650200)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5～9月采用數(shù)字X線攝影(DR)系統(tǒng)拍攝的所有肋骨病例180例。(以下稱DR組),其中男112例,女68例,年齡16～80歲,平均50.5歲,所用的機(jī)器為日本島津SHIMADZU RAD SPEED平板數(shù)字X線攝影機(jī)和柯達(dá)8900激光相機(jī),PACS為深圳藍(lán)韻系統(tǒng),曝光條件:60～90kV,mAs自動(dòng)設(shè)定。另選2008年5月至2008年7月所有采用傳統(tǒng)屏一片X線攝影方法拍攝的肋骨病例126例作為對(duì)照組(以下稱對(duì)照組),其中男81例,女45例,年齡12～71歲,平均年齡42.5歲。所用的機(jī)器為北京萬東500mA攝片機(jī)、HQ-350全自動(dòng)洗片機(jī),曝光條件:60～90kV,毫安秒為12.5～25mAs。

1.2 檢查方法

DR組和對(duì)照組均采用相同的攝影體位,即全胸后前位及肋骨左右雙斜位,其中雙斜位采用了左前斜位和右前斜位,旋轉(zhuǎn)角度的范圍在15～55o之間,拍攝時(shí)囑患者深吸氣后曝光,焦一片距均為180cm,對(duì)疑有隔下肋骨骨折者加攝臥位肋骨片,拍攝時(shí)需深吸氣呼出后屏氣。

2 結(jié)果

DR組180病例中,初診時(shí)即擬診肋骨骨折者80例,經(jīng)再次攝片復(fù)查或胸部CT掃描復(fù)查確診的為3例,誤診漏診率為1.66%。對(duì)照組126病例中,初診時(shí)擬診骨折者32例,而經(jīng)再次攝片復(fù)查或胸部CT掃描復(fù)查確診者10例,其中2例為再次攝片復(fù)查確診為骨折,2例為CT掃描證實(shí)為誤診,另6例為初診漏診或骨折數(shù)目有誤,經(jīng)胸部CT掃描后才確診的,誤診漏診率為7.93%。

3 討論

3.1 肋骨的解剖特點(diǎn)

第1～3肋骨粗短,且有鎖骨、肩胛骨、肌肉保護(hù),不易發(fā)生骨折,第11～12肋前端游離,彈性較大,也不易發(fā)生骨折,而第4～7肋長(zhǎng)而薄,且相對(duì)較暴露,故最易發(fā)生骨折。

3.1.2 肋骨骨折的特點(diǎn) (1)不同的暴力方式所造成的肋骨骨折也具有不同的特點(diǎn),直接的暴力作用常使肋骨向內(nèi)彎曲折斷,而前后擠壓力的作用使肋骨向外彎曲折斷;(2)肋骨骨折有單處骨折,也有多根多處骨折;(3)同樣的暴力作用于不同的人結(jié)果也不同,兒童肋骨彈性大,不容易發(fā)生骨折,老年人骨質(zhì)較脆,很容易骨折;(4)各人對(duì)骨折痛疼的耐受力也不同,所表現(xiàn)的臨床癥狀也不同;(5)肋骨骨折的位置以前肋和腋?jìng)?cè)肋骨居多,軟肋較少見。

3.2 傳統(tǒng)X線攝影的缺點(diǎn)

傳統(tǒng)的X線攝影以增感屏一膠片系統(tǒng)作為影像的載體,經(jīng)暗室的顯影、定影、水洗、干燥等程序獲得最終圖像,然后讀片醫(yī)生根據(jù)X線照片作出客觀的診斷結(jié)果。所以其間的每個(gè)環(huán)節(jié)均可影響它的成像質(zhì)量,具體情況如下:(1)增感屏老化及膠片本身質(zhì)量問題。(2)所有采用屏一片成像方式的,特別采用了高速增感屏的,其曝光條件的寬容度相當(dāng)小,對(duì)技術(shù)員曝光條件的準(zhǔn)確運(yùn)用有很強(qiáng)的依賴性。(3)成像過程受暗室條件影響十分明顯,如藥液的新舊、洗片機(jī)狀態(tài)、暗室和紅燈的安全性等。(4)X線照片保存的時(shí)間較短。

3.3 肋骨骨折誤診或漏診的常見原因

(1)因?yàn)樾乩沫h(huán)形解剖結(jié)構(gòu)所決定,導(dǎo)致拍攝的影像前后重疊。(2)肋骨的本身特點(diǎn),扁薄而彎曲,與相鄰組織的對(duì)比度較差。(3)肋骨骨折表現(xiàn)的特殊性,讀片醫(yī)生常被明顯的肋骨骨折所吸引注意力,而忽視了那些不完全或隱匿性的骨折。(4)存在影響讀片診斷的其他并發(fā)癥,如胸腔積液等。

3.4 肋骨骨折誤診或漏診的預(yù)防方法

3.4.1 DR等數(shù)字化X線設(shè)備的更新 傳統(tǒng)的X線攝影以膠片為記錄圖像的介質(zhì),一旦成像后就不能作調(diào)節(jié),圖像的可觀察范圍很小。隨著計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)日趨完美的結(jié)合,計(jì)算機(jī)X線攝影和數(shù)字X線攝影正逐漸普及,而DR更是普放工作中最先進(jìn)的X線攝影設(shè)備。DR系統(tǒng)有以下優(yōu)點(diǎn):(1)DR系統(tǒng)圖象分辯率高,這是它最突出的優(yōu)點(diǎn),能夠覆蓋更大的動(dòng)態(tài)范圍,圖象層次更加豐富,圖象清晰、細(xì)膩、對(duì)比度高,可以發(fā)現(xiàn)一些傳統(tǒng)X線片上所不能發(fā)現(xiàn)的隱匿性骨折。(2)DR系統(tǒng)的X射線輻射降低,DR系統(tǒng)形成的數(shù)字化圖象比傳統(tǒng)膠片成像及CR圖象所需的X射線劑量更少,因而它能用較低的X線劑量得到高清晰的圖象,同時(shí)也使病人減少了受X射線輻射的危害。(3)DR系統(tǒng)圖象后處理功能強(qiáng)大,診斷醫(yī)生可以根據(jù)患者病癥的具體情況,通過一系列影像后處理技術(shù)從中提取豐富可靠的臨床診斷信息,對(duì)疾病的診斷,特別是早期病灶的發(fā)現(xiàn)提供良好的診斷依據(jù)。(4)DR系統(tǒng)圖像成像速度快,曝光后3s左右即可初步觀察,極大地提高了工作效率,且可以進(jìn)行全身各部位無死角檢查,大大方便了臨床重癥、急癥患者的診治。(5)DR系統(tǒng)的圖像信息接入PACS系統(tǒng)后,能隨時(shí)調(diào)用檢索及輸出打印,更能實(shí)現(xiàn)教學(xué)、學(xué)術(shù)交流、遠(yuǎn)程會(huì)診等功能。

3.4.2 其他有效的輔助檢查設(shè)備的應(yīng)用 CT對(duì)不完全性和隱匿性骨折的診斷具有重要意義,CT可以克服平片上重疊陰影的干擾及體位不正的影響。CT具有影像清晰、密度分辨率高、經(jīng)單根肋骨曲面重組圖像(CPR)的優(yōu)點(diǎn);但費(fèi)用相對(duì)較高,X線曝光量較大,因此目前尚不能作為對(duì)懷疑有肋骨骨折患者的常規(guī)檢查手段。但對(duì)于高度懷疑有骨折,而X線平片顯示為陰性,難以確診的仍應(yīng)及時(shí)進(jìn)行CT掃描以免誤診漏診。

由此可見,DR系統(tǒng)可以明顯改善肋骨骨折的誤診和漏診情況,傳統(tǒng)屏一片X線攝影系統(tǒng)終將被DR等數(shù)字?jǐn)z影系統(tǒng)所代替。