王紅梅

(河南省陸渾水庫管理局門診部 河南洛陽 471000)

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組資料包括臨床確診主動(dòng)脈夾層分離13例,其中男8例,女5例,年齡44～73歲,平均年齡57.9歲,按DeBaKey分型:I型8例,II型1例,III型4例。以往有高血壓病9例,馬凡綜合征1例,不明原因3例。

1.2 臨床癥狀及體征

(1)疼痛:10例,占82%,均出現(xiàn)突然發(fā)生的劇烈胸痛,呈撕裂、刀割樣劇痛,6例疼痛沿脊柱左側(cè)向下延伸,達(dá)腰骶部、下腹部后呈持續(xù)性鈍痛不適,難以忍受。(2)血壓改變:血壓升高9例,150～220/80～130mmHg,其中有1例雙上肢血壓不對(duì)稱,1例血壓正常,2例血壓低。(3)心臟癥狀:3例呼吸困難、心悸、不能平臥,心臟聽診主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及雜音,2例為高調(diào)噴射性收縮期雜音,1例為連續(xù)性雜音,伴有局部震顫。(4)神經(jīng)系統(tǒng):頭暈、頭痛3例,一過性左側(cè)偏盲l例。(5)泌尿系統(tǒng):急性尿閉1例,肉眼血尿l例,蛋白尿4例。(6)胸腔積血1例。(7)消化系統(tǒng):惡心、嘔吐3例,1例出現(xiàn)劇烈腹痛。(8)血液系統(tǒng)表現(xiàn)1例,所有靜脈穿刺部位出現(xiàn)大片皮下淤血斑,肌肉注射部位出現(xiàn)深部血腫。

1.3 檢查

1.3.1 常規(guī)心電圖 心電圖正常7例;1例偶發(fā)房性期前收縮;1例心房纖顫;l例導(dǎo)聯(lián)I、avL、V5、V6T波倒置;1例II、III、avF導(dǎo)聯(lián)一過性ST段抬高0.1mV,2h內(nèi)回降至正常,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈QS型.II、avF導(dǎo)聯(lián)無QRS改變。1例Ⅱ、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST斜向上抬0.05mV,觀察48h無ST—T及QRS動(dòng)態(tài)改變。以上病人:CK、CK—MB及心肌壞死標(biāo)志物均止常。

1.3.2 彩色多普勒 13例均發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈擴(kuò)張,7例發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)分離的內(nèi)膜片擺動(dòng),3例心包積液,l例左側(cè)大量胸腔積液,2例可見舒張期主動(dòng)脈返流信號(hào)。

1.3.3 螺旋CT 診斷3例:升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓增寬,主動(dòng)脈內(nèi)新鮮血栓形成的高密度影及線形低密度撕裂內(nèi)膜影。

1.3.4 其他 4例一過性蛋白尿、氮質(zhì)血癥,尿素氮μ最高21.7mmo1/L,肌酐最高230u mo1/L,1例血小板進(jìn)行性下降,由105×109/L降至34×109/L,纖維蛋白原0.85g/L,PT21.5s。

2 討論

主動(dòng)脈夾層分離臨床表現(xiàn)多樣,涉及多個(gè)系統(tǒng),最常見的癥狀是劇烈疼痛,占74%～90%⑶為突然發(fā)生的撕裂樣、刀割樣劇痛,一開始即達(dá)疼痛頂峰,另外,主動(dòng)脈夾層分離的疼痛具有沿血管撕裂走向延伸的趨勢(shì),占70%⑶,本組資料中有6例疼痛從胸部開始向下延伸至腰背部,l例向下延伸至中下腹,伴右下腹壓痛,在這里最為關(guān)鍵的是與心肌梗塞的鑒別,因?yàn)樾墓Ｓ袝r(shí)出現(xiàn)放射痛可能干擾二者的鑒別,此時(shí)應(yīng)綜合分析其他臨床指標(biāo),特別是心電圖的特征性變化及動(dòng)態(tài)變化,本組資料中僅一例II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST斜向上抬高0.05mV,但無動(dòng)態(tài)演變。

血壓高、心率快是主動(dòng)脈夾層分離的另外一個(gè)特征,Spittell等報(bào)道了236例主動(dòng)脈夾層分離病人中80%伴有高血壓⑶,(本組資料中有9例血壓升高)但還有一些病人血壓不高。

神經(jīng)系統(tǒng):病變直接累及無名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈時(shí)可發(fā)生腦血管意外,本組資料中一例出現(xiàn)一過性左側(cè)偏盲,為累及左頸總動(dòng)脈之故。

消化系統(tǒng):腹主動(dòng)脈夾層偶爾也會(huì)并發(fā)腸系膜局部缺血或梗塞,本組有1例病人因腹痛,腹部壓痛、反跳痛,例行胸片檢查發(fā)現(xiàn)胸主動(dòng)脈增寬,彩色多普勒及核磁共振確診為III型主動(dòng)脈夾層。

泌尿系統(tǒng):主動(dòng)脈夾層累及一側(cè)或二側(cè)腎動(dòng)脈時(shí)可引起腎缺血或梗死,本組中有急性尿閉1例,初診為腎病、急性腎衰,后出現(xiàn)血胸,進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)I型主動(dòng)脈夾層;1例血尿,4例尿蛋白陽性,均為一過性。

血液系統(tǒng):主動(dòng)脈夾層出現(xiàn)血液系統(tǒng)癥狀,目前尚未見報(bào)道,本組資料中有l(wèi)例因疑急性下壁心梗收入院,反復(fù)檢查心電圖,Ⅱ、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST斜向上抬高0.05mv,無動(dòng)態(tài)演變,未予溶栓,同時(shí)出現(xiàn)靜脈穿刺部位大面積皮下淤血,肌肉注射部位深部血腫,肉眼血尿,血小板24h內(nèi)進(jìn)行性下降(105×109/L、74×109/L、34×109/L),PT21.5s,較正常對(duì)照15.5s延長(zhǎng)6.5s,血漿纖維蛋白原含量0.85g/L,D—二聚體0.68,是凝血纖溶系統(tǒng)激活的典型表現(xiàn)。

3 總結(jié)

主動(dòng)脈夾層分離發(fā)病率低,預(yù)后兇險(xiǎn),但早期及時(shí)、適當(dāng)?shù)闹委熆墒股媛侍岣?而每位臨床工作者加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)是早期診斷、治療的前提。主動(dòng)脈夾層分離的臨床癥狀多樣,涉及多系統(tǒng),但出現(xiàn)幾率最高的仍為疼痛,床頭胸部X光片是最容易獲得的基本資料:主動(dòng)脈增寬、縱隔增寬,而血管超聲檢查更是診斷率較高的非創(chuàng)傷性檢查手段之一,快捷、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好。

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