葉俊超任紅業(yè)劉家壽

(1.總后北京老干部服務(wù)管理局門診部，100071；2.福田健康體檢中心特檢一科，264001)

心電圖F導(dǎo)聯(lián)在健康體檢中的應(yīng)用與普及

葉俊超1任紅業(yè)1劉家壽2

(1.總后北京老干部服務(wù)管理局門診部，100071；2.福田健康體檢中心特檢一科，264001)

目的 探討心電圖F導(dǎo)聯(lián)健康體檢中的應(yīng)用特點(diǎn)及優(yōu)越性。方法 心電圖采用F導(dǎo)聯(lián)檢查并標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)解讀。結(jié)果 F導(dǎo)聯(lián)心電波aVR導(dǎo)聯(lián)為負(fù)正翻轉(zhuǎn)，胸導(dǎo)聯(lián)與肢體aVL至Ⅲ導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T波振幅由遞增到逐漸的規(guī)律。結(jié)論 心電圖F導(dǎo)聯(lián)有P-QRS-T波自F1到F6排列有序且有規(guī)律性演變，便于心肌缺血與梗死定位、心電軸偏移、束支阻滯等的判定，有快捷直觀的讀析的獨(dú)特優(yōu)越性。

心電圖；F導(dǎo)聯(lián)；Cabrera導(dǎo)聯(lián)；Wilson導(dǎo)聯(lián)；健康體檢

中國(guó)心電學(xué)會(huì)及中國(guó)心律學(xué)會(huì)推薦《心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國(guó)際指南2009》建議臨床應(yīng)用F導(dǎo)聯(lián)以來，在健康管理檢查中采用心電圖F導(dǎo)聯(lián)(Frontal plane lead)檢查方法，迄今還報(bào)道甚少，為熟悉掌握F導(dǎo)聯(lián)在健康查體中的普及應(yīng)用，現(xiàn)將作者在健康體檢中心采用F導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查56 662例應(yīng)用解讀體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010-06—2013-06到本體檢中心健康體檢者為56 662例，其中男性38 351例(67.68%)，女性18 311例(32.32%)；年齡16～86歲，平均年齡(37±58)歲，都屬于健康體檢者，根據(jù)體檢者的需求選擇不同的套餐項(xiàng)目，一般有內(nèi)、外科、五官、口腔科、婦科；胸片、B超、血尿常規(guī)及生化(血三脂、血糖)、基因檢測(cè)等項(xiàng)目，全部體檢均接受心電圖F導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。

1.2 方法 日本光電工業(yè)株式會(huì)社，數(shù)碼心電圖機(jī)ECG-7000系列，北京醫(yī)用電子儀器有限公司生產(chǎn)，ECG-9620PI。心電圖檢查常規(guī)操作導(dǎo)聯(lián)連接方式，程序采用F導(dǎo)聯(lián)(Frontal plane lead)[1]或Cabrera導(dǎo)聯(lián)即是標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的交替排列法[2]，實(shí)時(shí)自動(dòng)心律2道(平均＋心律，即記錄每個(gè)導(dǎo)聯(lián)一個(gè)心電波＋固定Ⅱ?qū)?lián)10 s心電波)描記心電圖。所有病例均按照中國(guó)心電學(xué)會(huì)，中國(guó)心律學(xué)會(huì)編譯《心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用》標(biāo)準(zhǔn)解讀分析[3]。

2 結(jié)果

本組健康體檢者56 662例，其結(jié)果正常人F導(dǎo)聯(lián)與常規(guī)導(dǎo)聯(lián)(Wilson導(dǎo)聯(lián))兩種導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示在胸導(dǎo)聯(lián)心電波形形態(tài)完全一致，自V1～6導(dǎo)聯(lián)排序，P-QRS-T波振幅由小到大，再由大到小，呈規(guī)律性變化；本組正常人F導(dǎo)聯(lián)心電圖的心電波形除aVR導(dǎo)聯(lián)為負(fù)正翻轉(zhuǎn)改變外，其余導(dǎo)聯(lián)波形形態(tài)完全一致，F(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)自aVL至Ⅲ導(dǎo)聯(lián)排序，P-QRS-T波振幅由小到大，再由大到小，呈規(guī)律性變化，P、QRS、T波振幅較高多表現(xiàn)在Ⅰ、－aVR、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)上，只是以往在正常人Wilson肢體導(dǎo)聯(lián)自Ⅰ至aVF導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T波排列無序，無一定規(guī)律可循，F(xiàn)導(dǎo)聯(lián)圖形直觀規(guī)律讀析分辨異常，快捷電軸與缺血部位判定。

3 討論

3.1 F導(dǎo)聯(lián)概念 醫(yī)技在臨床心電圖工作以來，習(xí)用于常規(guī)導(dǎo)聯(lián)(Wilson導(dǎo)聯(lián))的6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)反映了心臟橫面的解剖關(guān)系，即從心臟的右前方向左外側(cè)方呈現(xiàn)了有序的排列；而6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)(標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)、加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián))是根據(jù)導(dǎo)聯(lián)體系的發(fā)明先后命名、排序，沒有按心臟解剖排序，因而無一定規(guī)律可循。1944年，Cabrera等建議用－aVR替代aVR導(dǎo)聯(lián)，將6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)按從心臟左上向右下的解剖順序依次排列，此后學(xué)者把這種排列方式稱為Cabrera導(dǎo)聯(lián)。即Cabrera導(dǎo)聯(lián)是按照從心臟左上基底部至右下方向過渡的解剖關(guān)系，將6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)排列為aVL、Ⅰ、－aVR，Ⅱ、aVF、Ⅲ，每?jī)蓚€(gè)導(dǎo)聯(lián)之間間隔30°，其中－aVR導(dǎo)聯(lián)指向30°，即aVR導(dǎo)聯(lián)的相反方向，位于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)(0°)和Ⅱ?qū)?lián)(60°)中間，是I、Ⅱ?qū)?lián)之間的過渡導(dǎo)聯(lián)。我國(guó)著名的黃宛教授曾積極倡導(dǎo)這種導(dǎo)聯(lián)排列方式，把習(xí)用的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)與肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)合并成為一個(gè)統(tǒng)一系統(tǒng)，似更合理，利于反映額面(F面)心電學(xué)變化，實(shí)際是按心臟額面左上到右下的解剖關(guān)系，將心電圖肢體aVR導(dǎo)聯(lián)反轉(zhuǎn)后，重新排序?yàn)閍VL(F1)、Ⅰ (F2)、－aVR(F3)、Ⅱ (F4)、aVF(F5)、Ⅲ (F6)導(dǎo) 聯(lián)(自－30°～＋120°)的方法，稱為“F導(dǎo)聯(lián)”[1]，又稱F導(dǎo)聯(lián)交替排列法[2]。

3.2 F導(dǎo)聯(lián)心電圖特征 正常心電圖由于F導(dǎo)聯(lián)心電圖的導(dǎo)聯(lián)排列順序是從左上到右下，因此心電圖各波振幅的變化規(guī)律反映得非常清楚，P、QRS和T波振幅均由小到大，繼而由大到小。其中QRS波振幅最大多見于1～2個(gè)導(dǎo)聯(lián)，而且多在F4導(dǎo)聯(lián)上；P波振幅較高多出現(xiàn)在2～3個(gè)導(dǎo)聯(lián)上，與QRS波群基本一致；T波較高振幅的導(dǎo)聯(lián)較多，為3～4個(gè)，反映的導(dǎo)聯(lián)也較廣，從F1～F5均可表現(xiàn)。根據(jù)各波最大振幅導(dǎo)聯(lián)的所在方位，可方便地進(jìn)行心電各波電軸及各波電軸夾角的估測(cè)。正常心電圖常規(guī)肢體導(dǎo)聯(lián)排序顯示P、QRS、T波無演變規(guī)律正常心電圖Fx肢體導(dǎo)聯(lián)排序P、QRS、T波振幅從上到下由小到大，再由大到小規(guī)律。

3.3 F導(dǎo)聯(lián)心電圖優(yōu)越性 ①各個(gè)導(dǎo)聯(lián)系角度很明確，有助于計(jì)算額面的心電軸；有助于診斷右心室肥大。②常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)簡(jiǎn)化為F導(dǎo)聯(lián)(F面)，F(xiàn)導(dǎo)聯(lián)(H面)更便利初學(xué)者熟悉掌握。③心電圖波形有規(guī)律性的演變現(xiàn)象，很直觀地看到P、QRS、T波自aVL導(dǎo)聯(lián)至Ⅲ導(dǎo)聯(lián)順序漸變。④能很好地讀解Ⅰ、－aVR、Ⅱ的3個(gè)導(dǎo)聯(lián)居中波形穩(wěn)定不變，而Ⅲ、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)位于F導(dǎo)聯(lián)排序的邊緣區(qū)域，易受呼吸等因素影響而出現(xiàn)Q波或ST-T等改變。⑤導(dǎo)聯(lián)排序方式與心臟解剖密切結(jié)合，從左上至右下方向，連續(xù)顯示心臟的波形，使于心肌缺血部位判定及梗死面積的估計(jì)或心律失常的起源定位。⑥F導(dǎo)聯(lián)排序，使高側(cè)壁、下壁導(dǎo)聯(lián)P、QRS、T波順序漸變，使圖形簡(jiǎn)單明了，易看易懂，也易于心肌梗死、左前分支、左后分支阻滯的診斷；因aVL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)位于左上方，也可助于快捷診斷完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。⑦充分展示波形的合理過渡，鏡像－aVR導(dǎo)聯(lián)面向左室前壁心肌，是Ⅰ和Ⅱ?qū)?lián)的過渡導(dǎo)聯(lián)，三者結(jié)合可以較好地反映左室廣泛前壁心肌缺血的情況，而aVF是Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)間的過渡導(dǎo)聯(lián)。

3.4 F導(dǎo)聯(lián)臨床應(yīng)用

3.4.1 QRS電軸左偏 電軸左偏表現(xiàn)為肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群最大振幅左移，其程度與電軸左偏成正比。反映深S波(R/S＜1)的導(dǎo)聯(lián)也由右到左逐漸增多。深S波導(dǎo)聯(lián)的左移程度與電軸左偏的程度成正比。輕中度左偏顯示為最大QRS波群振幅在F2導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)，重度電軸左偏顯示為最大QRS波群振幅表現(xiàn)在aVL導(dǎo)聯(lián)。從左到右(即aVL到Ⅲ導(dǎo)聯(lián))R波振幅逐漸變小，S波振幅由無到小漸大，R/S值由大變小。重度電軸左偏顯示為最大QRS波群振幅在F1導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)，并且從左到右(從F1導(dǎo)聯(lián)到F6導(dǎo)聯(lián))R波振幅呈漸小的趨勢(shì)。同時(shí)，S波深度和R/S比值均由大漸小，反映深S波(R/S＜1)的導(dǎo)聯(lián)也由右到左逐漸增多。深S波導(dǎo)聯(lián)的左移程度與電軸左偏的程度成正比。

3.4.2 QRS電軸右偏 QRS電軸右偏，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R波振幅大，從aVL到Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的R波振幅由小到大，S波振幅由大到小，R/S比值逐漸增大。根據(jù)上述情況，用F導(dǎo)聯(lián)心電圖可快速目測(cè)電軸有否偏移。如以電軸0～90°為正常標(biāo)準(zhǔn)，觀察Ⅰ、aVF導(dǎo)聯(lián)R/S(q)比值：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R/S(q)＞1，aVF導(dǎo)聯(lián)R/S(q)＞1為不偏；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R/S(q)＞1，aVF導(dǎo)聯(lián)R/S(q)＜1為左偏；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R/S(q)＜1，aVF導(dǎo)聯(lián)R/S(q)＞1為右偏，若電軸右偏＋120°左右，心電圖表現(xiàn)是從F1到F6導(dǎo)聯(lián)的R波振幅由小到大，S波振幅由大到小，R/S比值逐漸增大。其他范圍的電軸右偏F導(dǎo)聯(lián)心電圖將另有表現(xiàn)。

3.4.3 P波電軸左偏 導(dǎo)聯(lián)P波高大(＜0°)，F(xiàn)導(dǎo)聯(lián)波形顯示P波從aVL～Ⅲ振幅由大到小，繼而低平轉(zhuǎn)倒置，而常規(guī)導(dǎo)聯(lián)無此規(guī)律；多為因迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)所致的功能性改變。F導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)為休息或靜臥時(shí)，P波從F1～F6振幅由大到小，繼而低平轉(zhuǎn)倒，活動(dòng)或靜脈注射阿托品藥物時(shí)，P波電軸漸漸恢復(fù)正常，并表現(xiàn)出游走心律的漸變過程。

3.4.4 右室肥大 從F導(dǎo)聯(lián)可看出Ⅰ、－aVR及Ⅱ?qū)?lián)的S波振幅＞0.5 mV，比單獨(dú)看aVR的高R波(＞0.5 mV)更有把握診斷右室肥大。

3.4.5 左室廣泛前壁心肌缺血 按F導(dǎo)聯(lián)排序，aVL、Ⅰ、－aVR、Ⅱ?qū)?lián)的ST段下移，與胸導(dǎo)聯(lián)V2～V6ST段出現(xiàn)一致性規(guī)律變化F導(dǎo)聯(lián)排列時(shí)，肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖aVL、Ⅰ、－aVR、Ⅱ?qū)?lián)ST段普遍下移，可以非常直觀地直接判斷出左室廣泛前壁缺血。

3.4.6 下壁心肌梗死 由于F導(dǎo)聯(lián)增加了一個(gè)－aVR導(dǎo)聯(lián)，部分梗死面積較大或左下側(cè)壁心肌梗死者在此導(dǎo)聯(lián)上也有相應(yīng)改變；在F4～F6導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)典型的心肌梗死特征。由于F導(dǎo)聯(lián)體系增加了一個(gè)F3導(dǎo)聯(lián)，因此部分梗死面積較大或左下側(cè)壁心肌梗死者在此導(dǎo)聯(lián)上也有相應(yīng)改變。因此，F(xiàn)導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)該在下壁心肌梗死面積大小的估測(cè)方面有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。心臟的膈面由左、右心室組成，在體表心電圖上是額面心電向量在六軸系統(tǒng)中－30°～＋150°區(qū)域各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。F導(dǎo)聯(lián)可看出Ⅱ、aVF、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有規(guī)律性較深的Q波及倒置T波。此外還可看出Q波在Ⅲ最深，其次為aVF，而在Ⅱ倒置較淺，翻轉(zhuǎn)的aVR導(dǎo)聯(lián)更淺[4]。

3.4.7 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB) F導(dǎo)聯(lián)顯示：除各導(dǎo)聯(lián)QRS增寬(＞0.11 s)外，aVL及Ⅰ的QRS振幅較低但圖形與胸導(dǎo)聯(lián)V5、V6圖形相似，而aVF、Ⅲ圖形又與胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2相似，據(jù)此可自肢導(dǎo)聯(lián)判斷為L(zhǎng)BBB。

3.4.8 左前分支阻滯 心電圖表現(xiàn)為深S波開始表現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)更靠左，在F2甚至F1導(dǎo)聯(lián)開始，到F6導(dǎo)聯(lián)，S波先由小到大，在F4導(dǎo)聯(lián)最深，然后漸淺，而左前分支阻滯卻表現(xiàn)為S波從左到右逐漸加深。當(dāng)Ⅱ及以下導(dǎo)聯(lián)R/S＜1，RaVL≥RⅠ時(shí)，排序顯示S波從上到下逐漸加深。當(dāng)F4及其以右導(dǎo)聯(lián)R/S＜1，RF1≥RF2時(shí)，可考慮左前分支阻滯，當(dāng)然要結(jié)合其他心電圖特征及臨床資料排除其他可引起電軸左偏的因素。需與左前分支阻滯進(jìn)行鑒別診斷的是各種原因引起的假性電軸左偏。

3.5 F導(dǎo)聯(lián)檢查普及 首先是F導(dǎo)聯(lián)心電圖在反映額面心電向量變化的許多方面都有著明顯的優(yōu)越性，盡管醫(yī)技開始對(duì)F導(dǎo)聯(lián)不適應(yīng)，需對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖參考分析，但是，由于該導(dǎo)聯(lián)體系的合理性導(dǎo)聯(lián)排列順序及統(tǒng)一的量度標(biāo)準(zhǔn)，推廣普及很容易被初學(xué)者熟悉掌握，而且方便臨床診斷[5]，進(jìn)一步提高醫(yī)技人員F導(dǎo)聯(lián)讀判技能，為健康管理提供更可靠的心電診斷信息；其次在2000年ESC/ACC發(fā)表的指南及2009年ACC/AHA/ERS最新發(fā)表的“心電圖標(biāo)準(zhǔn)化及解析的建議”都推薦使用該導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)了，并建議心電圖機(jī)應(yīng)配備這一導(dǎo)聯(lián)交換系統(tǒng)或建議生產(chǎn)廠商生產(chǎn)的心電圖機(jī)具有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)、F導(dǎo)聯(lián)互轉(zhuǎn)功能設(shè)施，來滿足醫(yī)療市場(chǎng)需求；再次隨著我國(guó)中國(guó)心電學(xué)會(huì)及中國(guó)心律學(xué)會(huì)對(duì)F導(dǎo)聯(lián)應(yīng)用指南的推廣，F(xiàn)導(dǎo)聯(lián)將進(jìn)一步收到重視和更多的應(yīng)用，現(xiàn)大家已熟悉標(biāo)準(zhǔn)及單極加壓系統(tǒng)，短時(shí)間內(nèi)難以接受F導(dǎo)聯(lián)，但實(shí)際操作F導(dǎo)聯(lián)很簡(jiǎn)單明了，易于理解，終會(huì)被醫(yī)技心電圖工作者所接受。其后是Cabrera導(dǎo)聯(lián)在歐洲已應(yīng)用27年，已經(jīng)取得了一些經(jīng)驗(yàn)。相信隨著國(guó)際心電圖標(biāo)準(zhǔn)和診斷指南解讀的推廣，建議有條件的醫(yī)療單位購(gòu)買儀器、淘汰更新設(shè)備，積極開展F導(dǎo)聯(lián)工作，盡快與國(guó)際要求接軌，有利于國(guó)際心電學(xué)學(xué)術(shù)交流。

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1005-619X(2014)01-0048-02

2013-09-24)