趙科峰 馬靜

(內(nèi)蒙古阿拉善盟中心醫(yī)院骨科 內(nèi)蒙古阿左旗 750306)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例均為新鮮骨折,男5例,女2例;年齡21～46歲,平均年齡31.4歲。車禍外傷4例,重物砸傷3例。根據(jù)Neer骨折部位分型,屬于中外1/3段骨折,且都為閉合粉碎性,無血管和神經(jīng)損傷。均在2周內(nèi)完成手術(shù)。

1.2 治療方法

本組7例病人均采用切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定,麻醉為臂叢神經(jīng)肌間溝阻滯?；颊呷⊙雠P位,患肩墊高,以骨折端為中心作鎖骨上緣弧形切口,長約6～8cm,暴露斷端,清除其間軟組織,剝離少許骨膜,復(fù)位滿意后于鎖骨上緣或前緣放置已塑形的6～8孔的重建鋼板,分別鉆孔、攻絲,擰入螺釘。如有較大骨塊或斜型骨折,需用螺釘固定。如有連接軟組織的小碎塊,不剝離軟組織用雙7號絲線固定于主骨上。術(shù)后患肢懸吊4～6周,并配合適當(dāng)肌肉和關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

手術(shù)失敗標準是骨折愈合前內(nèi)置物發(fā)生松動、斷裂,導(dǎo)致骨折端再移位。本組發(fā)生失效時間在2～9個月內(nèi),6例鋼板斷裂,1例螺釘拔出。其中5例再次切開行重建鋼板內(nèi)固定加自體骨植骨,術(shù)后制動4～6周,2～3個月后痊愈。1例經(jīng)過8字繃帶固定10周后痊愈,1例拒絕治療,后隨訪發(fā)現(xiàn)骨折端形成假關(guān)節(jié)。

3 討論

鎖骨的血運主要來源于骨膜及周圍軟組織,在手術(shù)過程中為了充分暴露骨折端便于良好復(fù)位,將骨膜及周圍組織剝離過多,從而影響了血供,直接導(dǎo)致骨折端缺血壞死,從而延遲了愈合。鎖骨骨折多為粉碎性骨折,多數(shù)小骨塊無血運,且無法固定到主骨上,如果術(shù)后不予制動,活動范圍過大,在骨折愈合過程中易使斷端產(chǎn)生微動,應(yīng)力過度集中在鋼板最薄弱的地方而造成鋼板斷裂,因此骨折粉碎程度較重時,需植入自體骨或人工骨,這也是在手術(shù)中值得注意的地方。本組7例病人均未在術(shù)中植骨。

鎖骨為不規(guī)則骨,如塑形不佳則鋼板與鎖骨貼附程度差,對鎖骨的解剖形態(tài)掌握欠佳的醫(yī)生,有時為了追求鋼板與鎖骨的貼附,術(shù)中反復(fù)折彎塑形,大大降低了鋼板的強度并加快了金屬的蝕損,容易造成金屬的疲勞,這是發(fā)生鋼板斷裂的重要原因。[2]本組4有例鋼板斷裂,術(shù)中存在多次折彎塑形,加速了金屬的疲勞斷裂。

鋼板選擇上原則上一側(cè)骨折端至少要有3枚螺釘固定,但在實際操作中,因鎖骨骨折多數(shù)為粉碎性骨折,故一側(cè)僅有2枚螺釘固定時,可能會導(dǎo)致斷端不穩(wěn)定,影響骨折愈合。建議選擇骨折兩端可以置入3～4枚螺釘固定的鋼板,可以減少內(nèi)固定松動、鋼板斷裂的幾率。其次為所置鋼板受力不佳,通常鎖骨骨折在其上方置鋼板較為方便,但受力相對差,前側(cè)由于剝離大,鋼板塑形難度相對大,但受力相對強。本組有2例為斜形冠狀面骨折,在行手術(shù)時均置鋼板于鎖骨上方,此種情況下,鋼板受力由于不與骨折面垂直,受力進一步減小,易造成內(nèi)固定松動。

術(shù)后護理及功能鍛煉:肩關(guān)節(jié)是全身活動范圍最大的關(guān)節(jié),在其日?；顒訒r,必然會產(chǎn)生不利于鎖骨骨折愈合的剪切應(yīng)力,若超過了修復(fù)組織的應(yīng)變耐受,會造成骨折延遲愈合。因此,對患者來說,術(shù)后要嚴格遵照醫(yī)囑,作患肩制動,根據(jù)術(shù)中固定情況,給予一定時間適當(dāng)?shù)耐夤潭?如內(nèi)固定可靠,需患肢屈肘懸吊4周;如內(nèi)固定不穩(wěn)定,則需加用鎖骨帶。鎖骨骨折術(shù)后早期,可指導(dǎo)患者在有保護的前提下行肩關(guān)節(jié)的主動及被動活動,以健側(cè)手掌托住患肘用以對抗上肢重力及增加肩袖和三角肌的等長收縮運動練習(xí)等。術(shù)后每隔4周復(fù)查X線,待骨折初步愈合后,方可開始抗阻力量的練習(xí),肩關(guān)節(jié)的前屈上舉和外展不能超過90°,術(shù)后3個月才可恢復(fù)正常的活動。若骨折愈合不佳,要適當(dāng)延長固定時間,直至骨折達到初步愈合。要告戒患者切不可因術(shù)后疼痛感消失而放松警惕,過早大量的活動都將對骨折愈合造成不利影響。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京:人民出版社,2001:496.

[2] 楊震宇,狄東化.9例鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定失敗原因分析及預(yù)防措施[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,14(1):21.