張茂林

（安徽省無為縣人民醫(yī)院外三科，無為283000）

高血壓腦出血是神經外科常見的危重疾病，死亡率、致殘率都很高，故選擇恰當的手術方式，對于減少死亡率及病殘率極為重要。本科室 2005年 6月至2011年6月收治高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血病人112例，其中手術治療84例，本文對高血壓腦出血的手術指征、手術時機和手術方法的選擇等問題進行了討論，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組84例均經CT或MRI確診為高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血。其中男 44例，女 40例；年齡40～78歲，平均 61.3 歲。左側出血為 46例，右側為38例，發(fā)病到入院時間30min～2h 16例，2～10h 42例，超10h 28例。血腫最小為40～45ml，最大80ml，有8例血腫破入腦室系統(tǒng)，13例有腦疝。有顱內動脈瘤或血管畸形、血液病、Ⅴ型和Ⅰ型患者、無嚴重偏癱者不在此范圍內。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組 56例在吵架、勞累、情緒激動、大便等情況下發(fā)病。28 例為睡眠、休息安靜狀態(tài)下發(fā)病。意識障礙程度按王忠誠意識狀態(tài)分級[1]，意識狀態(tài)分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級16例，Ⅲ級26例，Ⅳ級25例，Ⅴ級5例。不同程度偏癱64例，失語58例，單側巴氏征(+)41例，雙側巴氏征(+)43例，破入腦室29例，中樞性高熱19例，上消化道出血 35 例，單側瞳孔散大 28例，雙側瞳孔散大8例。

出血部位及出血量:首次CT掃描確診示，丘腦型29例，殼核型25例，混合型30例。血腫量按田氏公式計算：20～30ml 24例，30～40ml 16例，40～50ml 26例，＞50ml 18例

1.2 治療方法 全組患者入院后給予常規(guī)止血、控制血壓、脫水等基礎治療。

微創(chuàng)血腫穿刺術（38例）：采用Y-L1型顱內血腫粉碎穿刺針，嚴格按顱內微創(chuàng)血腫清除技術規(guī)范化治療指南操作[2]，破入腦室者同時行雙/單側側腦室額角穿刺外引流。術后尿激酶4～6萬單位溶于生理鹽水4～6 ml血腫腔內注射 3～4 次，夾閉4h后開放引流。CT復查有無再出血及尿激酶的溶栓情況，根據 CT可以決定尿激酶應用的次數。

開顱血腫清除術（46例）：均采用傳統(tǒng)的去骨瓣或骨窗開顱血腫清除術，其中有 6 例同時行腦室外引流，并輔以尿激酶溶解。

術后處理：2組病例均給予抗炎、止血、預防應急性潰瘍、降顱壓、吸氧、維持水電解質平衡及腦神經營養(yǎng)等支持治療。

2 結果

84例病人中3個月后GOS在3分以上者53例，半年后GOS在3分以上者58例。實施開顱血腫清除術46例，術后死亡5例。微創(chuàng)血腫穿刺術38例，術后死亡3例。住院期間死亡8例（病死率為9.5%），死亡原因為4例并發(fā)嚴重的多器官功能衰竭、3例再出血，1例肺部感染。

3 討論

高血壓腦出血是好發(fā)于中老年人常見的腦血管疾病，通常發(fā)病急、病情重，其死亡和致殘率均較高。血腫形成后，不僅由于占位效應直接破壞腦組織，同時造成血腫周圍缺血缺氧，血腫在凝固和液化分解過程中產生很多有毒物質，如凝血酶、補體、血紅蛋白分解產物。一般認為對出血量小、意識清醒的Ⅰ級病人和神經功能障礙較輕者，輕型腦出血經內科保守治療可取得較好的療效。較重型腦出血患者出血量大，顱內壓進行性增高，短期內腦疝形成，外科手術清除血腫是挽救患者的唯一方法。

高血壓腦出血手術方式主要有傳統(tǒng)的開顱血腫清除術、穿刺抽吸引流術和內鏡輔助下血腫抽吸術等。內鏡輔助下血腫抽吸術因設備昂貴、技術要求高，基層醫(yī)院不易開展。傳統(tǒng)開顱血腫清除術對出血量大、尤其已發(fā)生腦疝的病人，在迅速緩解顱內壓，解除腦疝，挽救生命方面有其優(yōu)勢，骨瓣開顱清除血腫視野大，能避開腦皮質血管，止血徹底，及時清除血腫對周圍腦組織的壓迫作用，終止血腫溶解后對腦組織的刺激損傷效應。目前對高血壓腦出血患者所采用的手術方法，已從傳統(tǒng)的直接開顱清除血腫轉向微侵襲手術方式。顯微侵襲手術具有安全簡便、對深部腦組織及重要結構損傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，適用于老年、全身狀況差、不耐受全麻及較大手術侵襲的患者。近年來隨著“微創(chuàng)技術”在神經外科的應用和發(fā)展，很多基層醫(yī)院已能開展穿刺抽吸引流術，有微創(chuàng)、快速、患者耐受性高、術后并發(fā)癥少等特點，尤其適用于無腦疝發(fā)生、昏迷程度不深的患者?？稍诰致橄逻M行，操作簡便，創(chuàng)傷小，患者耐受性高。一般首次穿刺以吸出血腫量的 40%～60%為宜。這樣既能起到降低顱內壓的作用，并可避免因血腫排空速度太快、抽吸血量過多，而導致血腫腔內壓力短時間下降過大，使原出血動脈失去血塊依托，引起再次出血的可能。

本組資料結果顯示，意識Ⅱ-Ⅲ級病人開顱血腫清除術與微創(chuàng)血腫穿刺碎吸引流療效無顯著差異，可以根據患者的病情、各單位的條件、手術者的操作經驗等綜合考慮來選擇手術方式。意識Ⅳ級病人兩種手術結果有顯著性差異，傳統(tǒng)開顱血腫清除手術優(yōu)于微創(chuàng)血腫穿刺碎吸引流術。

[1]王忠誠,神經外科學[M].武漢:湖北科技出版社,1999:687.

[2]胡長林,呂涌濤,李志超.顱內血腫微創(chuàng)清除技術規(guī)范化治療指南[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2003:3.