金相哲

吉林省延吉市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科，吉林延吉 133000

皮肌炎和多發(fā)性肌炎的中醫(yī)辨證治療

金相哲

吉林省延吉市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科，吉林延吉 133000

本文探討了皮肌炎和多發(fā)性肌炎的中醫(yī)病因、病機及中醫(yī)臨床的辨證治療，認(rèn)為皮肌炎和多發(fā)性肌炎由素體陰虛陽盛、臟腑蘊熱及外感暑濕熱毒侵充血脈而成。辨證分型以風(fēng)濕熱毒入營入血及肝腎陰虛余邪痹阻為綱，靈活運用了普濟消毒飲、清溫敗毒飲、當(dāng)歸拈痛湯、知柏地黃湯和大補陰丸的辨證配伍，突出了中醫(yī)中藥在本病治療中的重要優(yōu)勢，非常值得深入探討。

皮肌炎；多發(fā)性肌炎；陰虛陽盛；暑濕熱毒；辨證；中醫(yī)

皮肌炎是以皮膚水腫、皮炎和肌肉炎癥性病變?yōu)橹饕Y狀的急性、亞急性和慢性疾病，而多發(fā)性肌炎是以肌壓痛、肌無力、肌萎縮為主要表現(xiàn)的炎性疾病，多累及四肢近端及頸部肌群。兩者還常累及多種器官，伴發(fā)腫瘤及其他結(jié)締組織病。

1 診斷要點

1.1 皮膚病變

多見于早期，其特征為顏面尤其上眼瞼皮膚發(fā)紅和水腫，呈紫紅色、暗紫紅色或略帶棕色。開始時紅斑和水腫以眼瞼為中心，局限于眼瞼部，逐步擴延至全顏面，面頰部靠近內(nèi)側(cè)左右對稱，呈彌漫性水腫性紅斑，可有少許薄鱗屑，外觀同時呈蝶樣紅斑和瞼紫紅斑，向頭皮擴延則出現(xiàn)脫發(fā)、頭發(fā)變粗。有皮膚病變者尚累及頸項、肩、上背和前胸（尤其V字區(qū)），表現(xiàn)為彌漫性潮紅、萎縮、毛細血管擴張、色素正常及干燥、脫屑。

1.2 肌肉病變

1.2.1 肌無力 尤其是四肢進行性肌無力，幾乎為所有患者共有癥狀。上肢肌群受累，抬舉困難，甚者不能自己用箸或梳理頭發(fā)。下肢肌群受累，輕者雖能步行，但不能自如，重者蹲下后起立不穩(wěn)，步履蹣跚。咽肌、腭肌、頸肌受累，可出現(xiàn)吞咽困難或呼吸障礙。

1.2.2 肌痛 發(fā)生頻率較高，亦多為初發(fā)癥狀，表現(xiàn)為自發(fā)痛和觸痛，疼痛程度不一。

1.2.3 肌硬結(jié) 見于上肢，小腿的近端，大小不一，有壓痛。

1.2.4 肌拘攣 常見于兒童皮肌炎，可導(dǎo)致四肢屈曲，足尖運動障礙。

1.2.5 肌張力 肌張力降低。

1.2.6 肌萎縮 發(fā)生頻度比較高，但萎縮程度不嚴(yán)重。

1.2.7 肌鈣化 多見于兒童和慢性者。

1.3 內(nèi)臟病變

心臟受累多見，其他臟器病變?nèi)纾洪g質(zhì)性肺炎、肺纖維化、胸膜炎、腎炎、膀胱炎、胃潰瘍、癲癇發(fā)作、角膜炎、高血壓等。

1.4 黏膜病變

可見于咽頰黏膜發(fā)紅、萎縮，或發(fā)生潰瘍、出血。

1.5 惡性腫瘤

成年患者惡性腫瘤發(fā)生率頗高，約為同年齡組一般人群惡性腫瘤發(fā)病率的4～5倍。

1.6 血清酶

是確診和觀察病情的重要指標(biāo)。患者肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脫氫酶（LDH）、轉(zhuǎn)氨酶（GOT，GPT）和醛縮酶均有改變。

1.7 肌電圖

以低頻電位、短時相電位為主，示肌原性。誘發(fā)肌電圖可有異常，呈重癥肌無力癥反應(yīng)。

2 中醫(yī)對皮肌炎、多發(fā)性肌炎的認(rèn)識

皮膚炎以皮膚表現(xiàn)為主者，屬《金匱要略》所謂的“陽毒”或“陽毒發(fā)斑”之辨證范圍；多發(fā)性肌炎以肌無力、肌萎縮無關(guān)節(jié)癥狀者，按“痿證”辨證論治，兼有關(guān)節(jié)癥狀者，當(dāng)屬“痿痹”、“肌痹”辨證論治，如《太平圣惠方》曰：“石斛散治虛勞萎痹，四肢不收，不能仰臥，或現(xiàn)兩肩中疼痛，身重筋急，體如刀割，身不能任?！币虼?，本病如果出現(xiàn)四肢緩不能收持，或身體手足不遂，肌肉，關(guān)節(jié)疼痛等癥狀時可稱之為“痿痹”。肌痹，亦稱肉痹，是以肌膚為主的一類病征。凡由風(fēng)寒濕熱毒邪困擾肌膚，痹阻經(jīng)脈及造成氣血瘀滯而出現(xiàn)肌膚疼痛，肢體無力，甚至肌肉萎縮，手足不遂者謂之肌痹。肌痹包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的皮肌炎、多發(fā)性肌炎。臨床上乃與脾的關(guān)系甚為密切?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸耙蛴跐瘢兹绻?，濕熱不攘，大筋軟短，小筋馳長，軟短為拘，馳長為痿?！闭f明濕熱可致痿，并提出了“治痿獨取陽明”的觀點。元代朱丹溪提出了“瀉南方，補北方”的治療原則，用滋陰清熱以達到除肺熱、補肝腎、實胃的方法，是對“治痿獨取陽明”的一種新解。

3 病因病機

皮肌炎和多發(fā)性肌炎是由于患者素體陰虛陽盛，或臟腑內(nèi)有蘊熱加之感受暑濕或烈日暴曬，熱毒直射而致內(nèi)外合邪，充斥血脈，侵蝕肌膚所致。

3.1 臟腑內(nèi)熱，外感邪毒

素體為患者陰虛陽盛，或臟腑內(nèi)有蘊熱，熱毒之邪侵?jǐn)_肌膚，內(nèi)舍脾肺，肺熱葉焦，中焦郁熱，燔灼津液，陰虧血燥，筋脈肌膚失于濡養(yǎng)，熱傷脈絡(luò)，血溢肌膚，發(fā)為肌痹[1-2]。

3.2 熱毒直射，薰于肌膚

烈日暴曬，熱毒直射，或外感風(fēng)熱之邪，化為熱毒，熱毒熾盛，充斥血脈，侵蝕肌膚，亦可發(fā)為肌痹。

3.3 濕熱蘊結(jié)，薰蒸于外

感受暑濕或濕邪內(nèi)停，郁久化熱，薰蒸于外，侵蝕肌膚筋脈，發(fā)為肌痹。

3.4 肌痹不已，內(nèi)舍于臟

若“肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾”?！捌⒈哉?，懈墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞”[3]。脾痹的表現(xiàn)也很象皮肌炎、多發(fā)性肌炎所出現(xiàn)的肌無力和吞咽障礙引起的咳嗆或嘔吐癥狀。

綜上所述，由于患者素體陰虛陽盛，或臟腑內(nèi)有蘊熱加之感受暑濕或烈日暴曬，熱毒直射而導(dǎo)致內(nèi)外合邪，充斥血脈，侵蝕肌膚，亦可發(fā)為肌痹。其病位初在肌膚，與脾、胃、肝密切相關(guān)。其病機概而論之有濕（濕熱）、火（火熱、火毒）、血（血熱、血瘀）、虛（陰虛、血虛）四端。此四端在一定條件下相互作用、相互影響、轉(zhuǎn)化。病性屬實多虛少，實者為熱壅血瘀，虛者為陰虛血熱。而其基本病機為陰虛血熱，熱壅血瘀。病久不愈，邪毒可深入內(nèi)攻臟腑，危及生命。

4 基本治法

清熱祛濕解毒，涼血活血化瘀。

5 辨證論治

5.1 風(fēng)熱熾盛證

主證：多見于皮肌炎初發(fā)時。癥見四肢軀干風(fēng)團樣皮疹；顏面、頸項、胸前部紫紅色水腫，癢甚，四肢肌肉酸重?zé)o力，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。證候分析：熱毒直射，或外感風(fēng)熱之邪，化為熱毒，熱毒熾盛，充斥血脈，侵蝕肌膚故見四肢軀干風(fēng)團樣皮疹；風(fēng)為陽性其性主動，風(fēng)熱毒邪上攻，故顏面、頸項、胸前部紫紅色水腫，癢甚；熱壅肌膚故四肢肌肉酸重?zé)o力；舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)為風(fēng)熱毒熾盛之征象。治法：疏風(fēng)清熱，涼血解毒。方藥：普濟消毒飲加減。板藍根15 g，連翹12 g，黃芩 12 g，黃連 9 g ，元參 24 g，馬勃 12 g，牛蒡子 15 g，薄荷12 g，僵蠶 12 g，柴胡 12 g，桔梗 12 g，陳皮 12 g，升麻 9 g，甘草12 g。

5.2 熱入營血

主證：多見于皮肌炎急性發(fā)病期。顏面紅斑赤腫，或者皮膚瘙癢，伴壯熱，煩躁不寧，口渴，四肢痿軟無力，咽痛，飲食嗆咳，尿黃或赤，大便干，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈象洪數(shù)。證候分析：臟腑內(nèi)熱，外感邪毒，熱毒熾盛，侵?jǐn)_肌膚故顏面紅斑赤腫，皮膚瘙癢；熱毒熾盛，深入氣營故壯熱，煩躁不寧，口渴；熱毒熾盛，傷及筋肉故四肢痿軟無力；熱毒上攻，肺胃受損故咽痛，飲食嗆咳；熱傷陰液故尿黃或赤，大便干；舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈象洪數(shù)為營血有熱毒傷陰之象。治法：清熱解毒，涼血活血。方藥：清溫敗毒飲加減。生石膏30～120 g，知母15～30 g，生甘草 12 g，元參 12 g，水牛角 30 g，金銀花 24 g，大青葉 15 g，生地 30 g，丹皮 15 g，赤芍 15 g，柴胡 15 g，羚羊角粉1～2 g（沖服）。高熱者可并用清開靈注射液30～60 ml加入0.9%氯化鈉溶液或5%的葡萄糖250～500 ml中靜脈滴注，每日1～2次，連用10～15 d為1個療程，或服用紫雪丹、安宮牛黃丸。

5.3 脾虛濕熱證

主證：肢體軟弱無力，肌膚酸脹腫痛，長期發(fā)熱，面色萎黃，或暗紅發(fā)斑，食欲不振，胸腕痞滿，舌體胖大，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)。證候分析：濕熱蘊結(jié)，熏蒸于外，侵蝕肌膚筋脈故肢體軟弱無力；濕熱痹阻于肌膚故酸脹腫痛；濕熱蘊蒸故長期發(fā)熱，面色萎黃；濕熱瘀阻故皮膚暗紅發(fā)斑；脾虛濕盛，濕阻中焦故出現(xiàn)食欲不振，胸腕痞滿；舌體胖大，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)為脾虛濕盛，濕郁化熱，濕熱蘊蒸之象。治法：清熱利濕，健脾益氣。方藥：當(dāng)歸拈痛湯加減。當(dāng)歸12 g，人參6 g，苦參 15 g，升麻 12 g，葛根 30 g，蒼術(shù) 12 g，炙甘草 12 g，黃芩12 g，茵陳蒿 30 g，防風(fēng) 12 g，知母 15 g ，澤瀉 15 g，豬苓 15 g，白術(shù) 12 g。

5.4 肝腎陰虛證

主證：多見于多發(fā)性肌炎病情相對穩(wěn)定期。斑色浮紅而時輕時重，肌肉隱隱作痛，日見瘦弱，甚則不用，關(guān)節(jié)微痛，頭昏目眩，腰膝酸軟，午后身熱，肌膚干澀，舌紅少苔，脈細數(shù)。證候分析：濕熱蘊結(jié)或外感風(fēng)熱邪氣或熱毒之邪，傷陰耗氣，余毒未盡故斑色浮紅而時輕時重；日久肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)故日見瘦弱，甚則不用；余邪痹阻故關(guān)節(jié)肌肉隱隱作痛；肝腎陰虛，髓海不充故頭昏目眩；腰為腎之府，肝腎陰虛，腰府失其濡養(yǎng)故腰膝酸軟；肝腎陰虛，陰虛火旺故午后身熱；肌膚失潤故干澀無華；舌紅少苔，脈細數(shù)為陰虛之征象。治法：滋補肝腎，養(yǎng)陰清熱。方藥：大補陰丸合知柏地黃丸加減。生地30 g，熟地 30 g，丹皮 12 g，淮山藥 15 g，云苓 24 g，知母 15 g，黃柏12 g，牛骨髄 30 g，旱蓮草 15 g，黃精 30 g，楮實子 15 g。

6 討論

6.1 中醫(yī)藥在治療皮肌炎、多發(fā)性肌炎中所占的位置

從整個病程及中西醫(yī)療效對比看，急性活動期西藥占有絕對的優(yōu)勢；但是在使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑后中藥起輔助作用；而在病情相對緩解期、減糖皮質(zhì)激素時及提高體質(zhì)、提高機體免疫力、防止繼發(fā)感染等方面中藥占有重要地位。

6.2 急性期可對抗化療的毒、副作用

皮肌炎、多發(fā)性肌炎本身可因免疫功能紊亂以及長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑造成機體免疫力低下，特別是在急性活動期化療時容易出現(xiàn)多種毒副作用。如免疫抑制劑環(huán)磷酰胺（CTX）是控制病情的有效常用藥物，但患者用后往往出現(xiàn)WBC、血小板減少等造血系統(tǒng)的改變，可導(dǎo)致各種病原微生物的感染，后果嚴(yán)重。在此，以清熱解毒為主的辨證方中加溫而不燥，清補相兼的藥物如太子參、黃芪等能對抗化療藥物的毒、副作用。如黃芪對全血成分具有明顯保護作用，對CTX所致動物骨髓造血功能有明顯的保護作用，能阻止骨髓有核細胞數(shù)的明顯減少。另外，使用化療時患者往往出現(xiàn)的消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉等，中藥可用蘇葉黃連湯、黃連溫膽湯、小半夏湯辨證治療，其中半夏生姜可謂止嘔之要藥。

6.3 控制感染

作為皮肌炎、多發(fā)性肌炎死亡的主要原因是繼發(fā)感染，常見的是細菌、病毒、支原體等感染，中藥對病原微生物的感染具有較好的療效，如金銀花、蒲公英、白花蛇舌草、梔子、黃柏、紫花地丁、夏枯草、土茯苓、知母、天花粉、生地、赤芍等對細菌有明顯的抑制作用。金銀花、蒲公英、黃柏、蒼術(shù)等對皰疹樣病毒等具有明顯的抑制作用。另外，中藥針劑如魚腥草注射液、柴胡注射液等都有比較好的臨床療效。更為重要的是在辨證施治下的中醫(yī)用藥，可兼顧全身之體質(zhì)、免疫、已用藥等情況，主次分明，或中西藥合用，療效更為肯定。

6.4 改善癥狀，消除體征，可重用黃芪

不論是危重期，還是相對緩解期，凡是配合服用中藥的患者都有共同的感覺，即癥狀明顯改善，如精神振作，食欲增加，感冒的次數(shù)減少。更重要的是作為觀察的指標(biāo)肌力有明顯的改善。對于已有明顯的肌無力的皮肌炎、多發(fā)性肌炎辨證為氣陰兩虛的患者來說，重用補氣藥改善體力是極為重要的，但是部分患者多出現(xiàn)虛不受補之表現(xiàn)，如脘腹?jié)M悶、口干、口渴、舌面干燥、舌紅等，其中尤其以人參最為突出，臨床上凡有氣虛證者多用黃芪，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》說：“凡欲用人參而不受人參之溫補者，皆可以代之?！迸R床上長期用黃芪多者至120 g，患者也并未出現(xiàn)氣壅胸悶的感覺。因此，特別是對于那些人工培植的中藥不可拘于本量應(yīng)重用之。

6.5 余毒未盡，氣陰兩虛，不可純補

在病情相對緩解期臨床多表現(xiàn)余毒未盡，氣陰兩虛證，此時方劑的配伍不可單純使用益氣養(yǎng)陰的藥物，純補可助熱生火，可在當(dāng)歸補血湯、生脈散、地黃飲子、六味地黃湯等基礎(chǔ)上增加二、三味清熱解毒的藥物，如黃芩、大青葉、板藍根、水牛角、生地、赤芍、丹皮、紫草、連翹、金銀花、蒲公英、紫花地丁、土茯苓、薏苡仁、白花蛇舌草等，以防余毒復(fù)燃，使病情惡化。

6.6 減少激素用量

現(xiàn)代藥理研究證明，中草藥中有許多類皮質(zhì)激素樣藥物，如雷公藤、火把花根片、生甘草、生地等，其中雷公藤在抗炎方面與糖皮質(zhì)激素有相似之處，但沒有激素的副作用[4-6]。因此，在病情相對穩(wěn)定時減少激素用量時，可根據(jù)病情常規(guī)使用而無害。

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A

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2011-09-23）