洪蕾

北京大學(xué)深圳醫(yī)院院辦，廣東深圳 518036

醫(yī)學(xué)倫理與老齡保健事業(yè)

洪蕾

北京大學(xué)深圳醫(yī)院院辦，廣東深圳 518036

本文簡(jiǎn)要介紹醫(yī)學(xué)倫理與醫(yī)療衛(wèi)生工作，特別是老齡保健事業(yè)之間的緊密聯(lián)系，指出醫(yī)學(xué)倫理要求醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)遵循的三個(gè)基本原則。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將患者的利益放在首位，處理好醫(yī)患關(guān)系。由于我國(guó)人口眾多，加之年齡日益老化，進(jìn)入新世紀(jì)后，繁重的老齡保健事業(yè)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作提出更高要求，同時(shí)也使醫(yī)學(xué)倫理面臨新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。

醫(yī)學(xué)倫理；患者利益；醫(yī)務(wù)人員；老齡事業(yè)

醫(yī)學(xué)倫理是將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的思想和行為方式，它應(yīng)貫穿于醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的整個(gè)過(guò)程，妥善處理醫(yī)學(xué)與社會(huì)之間倫理道德關(guān)系的種種問(wèn)題。醫(yī)療衛(wèi)生工作主要是治療人的疾病，增進(jìn)人的健康，是與人打交道的一種職業(yè)行為，突出地表現(xiàn)為醫(yī)患關(guān)系，因而醫(yī)學(xué)倫理自然地滲透于醫(yī)患關(guān)系之中。要處理好醫(yī)患關(guān)系中的種種問(wèn)題，必須樹(shù)立“以人為本”的基本思想。只有尊重人，并創(chuàng)造尊重人的社會(huì)風(fēng)氣，才能有效地改善醫(yī)患之間的關(guān)系，及時(shí)化解隨時(shí)可能出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾，切切實(shí)實(shí)地提高醫(yī)療質(zhì)量，保障人們的健康。

1 醫(yī)學(xué)倫理在現(xiàn)時(shí)代遇到的新問(wèn)題

近二三十年來(lái)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的任務(wù)隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展而不斷擴(kuò)展。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)已從醫(yī)患之間一對(duì)一的私人關(guān)系發(fā)展為以醫(yī)患關(guān)系為核心的社會(huì)性事業(yè)，對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求日益增強(qiáng)。要使最大多數(shù)人得到最佳醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)學(xué)倫理在其中的貫徹應(yīng)用起著至關(guān)重要的作用。醫(yī)學(xué)倫理要求醫(yī)生在對(duì)待患者的態(tài)度及醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)遵守三個(gè)基本原則：

1.1 將患者的利益放在首位，避免發(fā)生差錯(cuò)

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將患者的利益放在首位，不僅在主觀上，而且在行為的客觀效果上對(duì)患者均有助益。不能有意或因疏忽大意而傷害患者。當(dāng)然，有些醫(yī)療行為難免給患者帶來(lái)有害影響，這些有害影響是可預(yù)見(jiàn)的。如化療、放療在抑制腫瘤細(xì)胞發(fā)展的同時(shí)也給患者的身體帶來(lái)某種傷害，這不屬于醫(yī)生因疏忽而造成患者的傷害之列。

1.2 尊重患者選擇的同時(shí)，給予必要的正確指導(dǎo)

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者作出的理性決定（例如，選擇不同的治療方式、手術(shù)方法等）。為了治療效果，有時(shí)醫(yī)生可以勸導(dǎo)、甚至限制某種不利于患者的選擇。尊重患者的自主性絕不意味醫(yī)務(wù)人員放棄自己的責(zé)任。

1.3 公開(kāi)透明運(yùn)用已有的醫(yī)療資源，使其發(fā)揮最大效益

實(shí)行醫(yī)療公正，使每個(gè)人具有平等合理享受衛(wèi)生資源分配和使用的權(quán)利。在實(shí)踐中公正不僅在于形式，而且強(qiáng)調(diào)內(nèi)容，在稀有的衛(wèi)生資源分配上，必須以每個(gè)人的實(shí)際需要和對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)為依據(jù)[1]。

由于社會(huì)價(jià)值的多元化，科學(xué)特別是生物醫(yī)學(xué)技術(shù)高度發(fā)展，給醫(yī)學(xué)倫理帶來(lái)不少有爭(zhēng)議的問(wèn)題。主要有健康和疾病的概念。早期，較窄的健康定義僅限于身體上的良好或僅包括身體和精神上的良好。后來(lái)世界衛(wèi)生組織所下的健康定義包括身體、精神和社會(huì)方面的良好。但也有人認(rèn)為這個(gè)定義過(guò)于寬泛，擔(dān)心會(huì)使醫(yī)療衛(wèi)生工作的范圍擴(kuò)大。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人工受精、體外受精、代理母親等生殖技術(shù)給人類(lèi)提供了非自然的生殖關(guān)系，引起一系列道德和法律上的問(wèn)題，譬如是否會(huì)影響原來(lái)的家庭基礎(chǔ)，對(duì)新生嬰兒具有怎樣的法律地位也有不同的見(jiàn)解。關(guān)于器官移植，1986年國(guó)際移植學(xué)會(huì)發(fā)布了活體腎臟和尸體器官分配的原則。如今在我國(guó)城市各大醫(yī)院也在進(jìn)行這方面的手術(shù)和研究，活體器官移植中在器官供不應(yīng)求的情況下器官應(yīng)當(dāng)如何分配，死者生前沒(méi)有提供捐贈(zèng)意愿的遺體器官應(yīng)否使用，不法分子提供的未成年小孩供體器官應(yīng)否接受等，都與道德、倫理、法律有關(guān)。此外，基因診斷治療、流產(chǎn)、人類(lèi)胚胎干細(xì)胞的研究和應(yīng)用等無(wú)一能脫離倫理學(xué)的道德評(píng)估[2]。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的各項(xiàng)任務(wù)均應(yīng)貫徹“預(yù)防為主，健康至上”的根本理念，以人為本，盡量減少人們患病的可能，使之最大限度地享受健康的樂(lè)趣；提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療道德，視患者如親人，減少醫(yī)患糾紛。

時(shí)代的進(jìn)展和科技的發(fā)達(dá)使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的任務(wù)愈來(lái)愈繁重，其與醫(yī)學(xué)倫理的關(guān)系也愈來(lái)愈密切。不難看出，在新的世紀(jì)里醫(yī)學(xué)倫理將面臨新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。

2 醫(yī)學(xué)倫理是做好老齡保健事業(yè)的關(guān)鍵

我國(guó)是一個(gè)幅員遼闊，13億多人口的大國(guó)。自改革開(kāi)放以來(lái)黨中央就制定發(fā)展經(jīng)濟(jì)，提高人民生活，“以人為本”的方針政策。目前，城市的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，特別是農(nóng)村的醫(yī)療保健事業(yè)急待改善。過(guò)去的醫(yī)療衛(wèi)生體系已不能滿(mǎn)足現(xiàn)實(shí)人們的需求，衛(wèi)生部盡大力推行改革，提出“以社區(qū)醫(yī)療為基礎(chǔ)，以全科醫(yī)生為主導(dǎo)”的醫(yī)療改革計(jì)劃。與此同時(shí)“十二五”時(shí)期我國(guó)將出現(xiàn)一個(gè)老年人口增長(zhǎng)的高峰。60歲以上老年人將從1.76億增加到2.21億，老年人口比重由13.3%增加到16.0%，全國(guó)31個(gè)省市自治區(qū)已有16個(gè)進(jìn)入了老齡社會(huì)。2011年8月17日國(guó)務(wù)院舉行常務(wù)會(huì)議，討論通過(guò)了《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展十二五規(guī)劃》，要求應(yīng)使老年人得到全面的照顧：老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)，老有所教，老有所學(xué)，老有所為，老有所樂(lè)[3]。如何改善老年人的健康狀況，特別是老年人多病的醫(yī)療和救治問(wèn)題，將成為貫徹醫(yī)學(xué)倫理學(xué)道德準(zhǔn)則諸多任務(wù)中的突出重點(diǎn)。換句話(huà)說(shuō)，醫(yī)學(xué)倫理應(yīng)是這一系列醫(yī)療衛(wèi)生工作的靈魂，保證這些工作做得合情合理，收到最好效果，可以說(shuō)這就是醫(yī)學(xué)倫理在21世紀(jì)的新使命。

老齡服務(wù)工作涉及面廣，任重道遠(yuǎn)，這是時(shí)代賦予我國(guó)政府和社會(huì)的一個(gè)嶄新課題。老年人要面臨生活、居所、保險(xiǎn)、保健和疾病醫(yī)療等問(wèn)題，其中保健、醫(yī)療以及與之相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理基本準(zhǔn)則的貫徹?zé)o疑占有極其重要的地位。下面所舉三方面的工作，就是擺在醫(yī)務(wù)工作者面前的現(xiàn)實(shí)任務(wù)。

2.1 培養(yǎng)一支合格的醫(yī)德兼?zhèn)涞娜漆t(yī)生隊(duì)伍

隨著人口老齡化，老年人增多，而且他們往往體弱多病，必然給醫(yī)療保健事業(yè)增加更多負(fù)擔(dān)。為了實(shí)行以社區(qū)為中心的醫(yī)療服務(wù)，各級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助地方社區(qū)培養(yǎng)和建立合格的全科醫(yī)生隊(duì)伍。老年人的疾病有些問(wèn)題較為容易解決，有些問(wèn)題則需要我們周密的思考和合理的安排，實(shí)施過(guò)程中需要耐心和愛(ài)心。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)具有敬老、愛(ài)老、愿為老人服務(wù)的道德品質(zhì)，全科醫(yī)生應(yīng)具備治療一般老年性疾病和應(yīng)對(duì)突發(fā)疾病的能力，這樣的醫(yī)生才能得到老年患者的信托，受到患者的尊重。

2.2 完善老年活動(dòng)場(chǎng)所，切實(shí)做好對(duì)老年人的精神關(guān)懷

增加老年活動(dòng)場(chǎng)所，如：文化、教育、體育健身設(shè)施等，豐富老年人的精神文化生活，這些都將有益于老年人的保健。不論居家養(yǎng)老，還是在政府所設(shè)的各類(lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，精神關(guān)懷和心理慰藉都是老年人的頭等需要，也是家庭成員、醫(yī)護(hù)人員、管理人員必須注意的道德倫理責(zé)任。老人們具有不同的家庭背景，退休前工作經(jīng)歷各異，各人的性格不同；有的樂(lè)觀開(kāi)朗，善于交際，有的性格孤僻，獨(dú)善其身；更有些人身患慢性疾病或喪失配偶而獨(dú)居，這些人除得到物質(zhì)生活滿(mǎn)足外，更需要真誠(chéng)的情感關(guān)懷。社區(qū)工作人員、醫(yī)務(wù)人員、心理分析師等主動(dòng)與他們談心，耐心地聽(tīng)取他們的傾訴，就可以減輕他們的孤寂傷痛，增強(qiáng)生活信心，從而減少受到抑郁癥、老年癡呆等疾病的侵襲[4]。

2.3 建立良好的臨終關(guān)懷體系

長(zhǎng)期臥病在床的老年患者，尤其是重病患者，難免不考慮自己最后歸宿問(wèn)題。在現(xiàn)代社會(huì)里安樂(lè)死是大家討論最為活躍、爭(zhēng)論最多的問(wèn)題之一。主動(dòng)安樂(lè)死是指對(duì)符合安樂(lè)死條件的患者，醫(yī)生使用藥物或其他方式盡快結(jié)束患者生命，使其安靜、舒適地死去，對(duì)此目前爭(zhēng)議較大。一般認(rèn)為死亡的原因是疾病，不是行動(dòng)，而這種行動(dòng)是善意還是惡意也難以斷定。被動(dòng)安樂(lè)死是指符合安樂(lè)死條件的患者，在患者自愿并由家屬或代理人作出決定，醫(yī)生停止使用搶救措施而僅給適當(dāng)?shù)木S持治療或者撤除所有的醫(yī)療和搶救措施，任其自然死去[5]。這種作法并不違反人道主義原則，在臨床實(shí)踐中早有實(shí)施。支持安樂(lè)死的主要理由是：有利于患者自身的利益，人應(yīng)該尊重生命，同時(shí)也應(yīng)該接受死亡。1977年美國(guó)有40個(gè)州通過(guò)了《死亡條例法案》，要求醫(yī)生尊重患者的權(quán)利，尊重他們臨終時(shí)不采用人工手段延長(zhǎng)其生命的意愿。2000年荷蘭成為世界上第一個(gè)安樂(lè)死合法化的國(guó)家。在中國(guó)人口迅速老化，衛(wèi)生資源需求量極大的國(guó)情下，用貴重藥品，高價(jià)的醫(yī)療器械繼續(xù)維持一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)昏迷的腦死亡患者的生命，無(wú)論對(duì)死者或死者家屬都無(wú)積極意義，建議政府人大能否考慮結(jié)合中國(guó)人傳統(tǒng)的道德倫理觀念討論和制定安樂(lè)死合法化的法律細(xì)則。

3 提高醫(yī)務(wù)人員的道德倫理素質(zhì)至關(guān)重要

醫(yī)務(wù)工作者在社會(huì)生活中擔(dān)負(fù)著維護(hù)人們健康、預(yù)防和治療疾病的任務(wù)。醫(yī)學(xué)工作的特殊性質(zhì)要求醫(yī)師具有高尚的職業(yè)道德?？梢哉f(shuō)，提高倫理道德是醫(yī)師應(yīng)追求的品質(zhì)修養(yǎng)，這不僅是做好廣大患者疾病防治的基礎(chǔ)，更是做好老年人醫(yī)療保健工作不可缺少的條件[6]。

在我國(guó)政府有關(guān)部門(mén)如衛(wèi)生部、教育部等的指導(dǎo)下，提高醫(yī)務(wù)人員倫理道德的問(wèn)題受到重視，有些工作已逐步展開(kāi)。首先，不少醫(yī)院成立了倫理委員會(huì)，進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員的倫理培訓(xùn)、考核和倫理查房系列工作，特別是醫(yī)學(xué)倫理進(jìn)入診室、進(jìn)入病房，充分體現(xiàn)了“以人為本”給予患者人文關(guān)懷的醫(yī)學(xué)理念，使患者的權(quán)益越來(lái)越多地受到尊重。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的行為，醫(yī)院管理者的行為都受到醫(yī)學(xué)倫理的約束，可以明顯改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療質(zhì)量。其次，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校比較普遍地將醫(yī)學(xué)倫理納入醫(yī)學(xué)課程（必修或選修），使學(xué)生在接受醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的同時(shí)，明確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)必須與倫理結(jié)合才能真正發(fā)揮醫(yī)學(xué)治病救人的作用，早期樹(shù)立尊重患者、關(guān)心患者的良好醫(yī)德觀念。在教育部1991年的具體推薦下，我國(guó)許多高等醫(yī)學(xué)院校均在校門(mén)廣場(chǎng)或主要教學(xué)樓入口擺放制作精致的《醫(yī)學(xué)生誓言》牌匾，有的學(xué)校還在新生入學(xué)后舉行專(zhuān)門(mén)的宣誓儀式，提醒學(xué)生獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)必須樹(shù)立良好醫(yī)德、救死扶傷的精神[7]。目前，各個(gè)地方和不同單位培養(yǎng)倫理醫(yī)德的工作發(fā)展還不平衡，希望在政府的關(guān)注和督促檢查下不斷得到完善和深入。

新世紀(jì)的醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)工作者、特別是從事臨床工作的醫(yī)生和醫(yī)學(xué)研究人員面臨我國(guó)人口老齡化的特殊時(shí)期，既有繁重任務(wù)的挑戰(zhàn)，又有為老年患者解除身心病痛大顯身手的機(jī)遇，因而都有學(xué)習(xí)了解、切實(shí)運(yùn)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的義務(wù)和責(zé)任，牢固地樹(shù)立“以人為本”、尊重生命的價(jià)值觀。我們應(yīng)爭(zhēng)取通過(guò)實(shí)踐，特別是結(jié)合在逐步進(jìn)入老齡社會(huì)中國(guó)的實(shí)踐，不斷豐富醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的內(nèi)容和理論，為更好地實(shí)現(xiàn)我國(guó)老齡事業(yè)“十二五規(guī)劃”作出貢獻(xiàn)。

[1]劉淑霞.以人為本:中華醫(yī)學(xué)倫理的基本價(jià)值取向[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2008,21(3):133-135.

[2]蔣滌非.再論醫(yī)學(xué)與倫理[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2008,22(4):293-296.

[3]國(guó)務(wù)院討論通過(guò)《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》[N].健康報(bào),2011-08-18.

[4]樊民勝,奚益群,賈福娟,等.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2006,27(1):42-44.

[5]王梅芳.臨床老年病人的整體護(hù)理倫理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),1999,6(69):56-57.

[6]趙虹,周瑞芳,廖美金,等.對(duì)醫(yī)學(xué)倫理中醫(yī)患關(guān)系的探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(32):57-58.

[7]國(guó)家教委高教司[1991]106號(hào)文件附件四《醫(yī)學(xué)生誓言》[OL].http://zh.wikipedia.org

Medical ethics and elderly care business

HONG Lei

Beijing University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518036,China

This article gives a brief introduction to the close connection between medical ethics and medical health work,especially that for the old people,pointing out the three basic principles which medical workers should observe in their medical practice.Medical workers should put the patients′interests in the first place and establish a good doctor-patient relationship.Since China has an enormous population in which the percentage of aging people increases incessantly,the heavy aged undertakings in the new century put forward higher requirements for the medical and health work and,at the same time,make medical ethics face new challenges and opportunities.

Medical ethics;Patients′interest;Medical workers;Aged undertakings

R-052

B

1674-4721（2012）01（a）-167-03

2011-10-08）