徐逢敏 林雪松 曹敏潔

1 病例資料

男性患者，55歲，體重60 kg。1997年4月體檢發(fā)現(xiàn)丙型肝炎抗體陽(yáng)性，肝功能正常，未進(jìn)行治療。2007年體檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、血小板降低，于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院多次行骨髓穿刺檢查，提示:局灶性造血功能不良骨髓象病理改變及病毒性肝炎所致粒細(xì)胞減少癥(生成障礙型及成熟延遲型)骨髓象病理改變，診斷粒細(xì)胞少癥，治療后多次復(fù)查外周血白細(xì)胞波動(dòng)于2.92×109/L～3.50×109/L，血小板波動(dòng)于83×109/L～93×109/L。

2010年4月患者因出現(xiàn)乏力癥狀于我院檢查，發(fā)現(xiàn)肝功異常，收入院治療。入院查體:血壓120/70 mm Hg，皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，肝臟肋下、劍突下均未觸及。輔助檢查:肝功能:ALT86U/L，AST28U/L，總膽紅素 18 μmol/L，血白蛋白46 g/L球蛋白33 g/L;抗HCV陽(yáng)性;HCV RNA2.24×105IU/ml;HCV基因分型為2a型;甲胎蛋白1.94ng/ml;甲狀腺功能正常;抗核抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微?？贵w、抗肝細(xì)胞特異性脂蛋白抗體等自身免疫抗體均陰性;血糖4.6 mmol/L;腎功能正常;血細(xì)胞分析:白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.32×109/L，中性粒細(xì)胞1.12×109/L，血小板86×109/L，血紅蛋白159 g/L;腹部B超檢查提示肝組織回聲增粗，膽囊壁毛糙，診斷為病毒性肝炎(丙型)慢性輕度［1］，粒細(xì)胞少癥。

2 治療經(jīng)過(guò)

2010年5月4日開始抗病毒治療，因患者合并粒細(xì)胞減少癥，故給予低劑量重組人干擾素α-2b 1.2 mIU隔日一次皮下注射，聯(lián)合利巴韋林1000 mg/d口服，同時(shí)給予利血生20 mg，3次/d口服。在整個(gè)治療過(guò)程中面臨的難點(diǎn)問題是患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞下降明顯，2010年5月10日(治療第7天)血細(xì)胞分析結(jié)果:白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.49×109/L，中性粒細(xì)胞0.75×109/L，血小板106×109/L，血紅蛋白 148 g/L;當(dāng)日起將重組人干擾素α-2b減量至0.9 mIU隔日一次皮下注射，并隔日一次(干擾素注射前)進(jìn)行外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，為確?；颊吣軋?jiān)持治療，只要患者中性粒細(xì)胞＜0.75×109/L，即給予1次重組人粒細(xì)胞集落刺激因子75 μg皮下注射;監(jiān)測(cè)4周結(jié)果表明，患者于皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子后，次日檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯升高，而后逐漸下降，并于連續(xù)注射3次重組人干擾素α-2b0.9 mIU后，中性粒細(xì)胞即＜0.75×109/L。為減輕患者痛苦，根據(jù)患者變化規(guī)律，治療6周后改為每6 d一次檢查血細(xì)胞分析，并每月抽查一次粒細(xì)胞集落刺激因子注射后次日血細(xì)胞分析，直至療程結(jié)束，結(jié)果均提示注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子次日白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯升高，而常規(guī)每6 d1次(注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子后，連續(xù)注射3次重組人干擾素α-2b0.9 mIU后)的血細(xì)胞分析白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均明顯下降，且中性粒細(xì)胞均＜0.75×109/L，因此整個(gè)治療過(guò)程中除常規(guī)抗病毒治療藥物外，一直配合應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子，直至療程結(jié)束。

3 轉(zhuǎn)歸

治療4周復(fù)查肝功能正常，HCV RNA低于15IU/ml，血小板恢復(fù)正常;此后治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)肝功能、血紅蛋白、血小板始終正常，HCV RNA持續(xù)低于15IU/ml。因?yàn)榛颊哒麄€(gè)治療過(guò)程干擾素用量過(guò)低，為確保治療成功，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，我們將療程延長(zhǎng)，至治療60周，因皮疹逐漸加重，搔癢難以忍受，對(duì)癥治療無(wú)效而停藥。停藥后隨訪60周，丙型肝炎病毒持續(xù)低于15IU/ml，肝功能、血紅蛋白、血小板始終正常，白細(xì)胞波動(dòng)于3.72×109/L～3.95×109/L。

4 討論

HCV感染是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)和公共衛(wèi)生問題，HCV慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌，因此應(yīng)積極治療，提高治愈率，才能延緩及減少肝硬化和肝癌的發(fā)生。干擾素聯(lián)合利巴韋林是目前治療丙型肝炎最有效的方法，據(jù)報(bào)道治療6個(gè)月后平均顯效率可達(dá)25% ～35%［2］。而干擾素聯(lián)合利巴韋林治會(huì)導(dǎo)致患者血紅蛋白、白細(xì)胞及血小板等降低，使得部分慢性丙型肝炎患者或者丙型肝炎后肝硬化患者的抗病毒治療無(wú)法進(jìn)行或不能順利完成［3］。本例成功治療結(jié)果表明，對(duì)合并粒細(xì)胞減少癥的慢性丙型肝炎病例，采用低劑量干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療，可獲得良好的轉(zhuǎn)歸，取得持久應(yīng)答。但應(yīng)注意在整個(gè)治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血細(xì)胞分析，根據(jù)檢查結(jié)果合理應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子，同時(shí)還要注意到干擾素對(duì)于丙型肝炎抗病毒的量效關(guān)系，需要通過(guò)延長(zhǎng)療程來(lái)增加總的藥物暴露劑量，提高持久應(yīng)答率。此外，在治療早期與患者進(jìn)行充分的溝通，在整個(gè)治療過(guò)程中給予患者足夠的治療依從性教育和心理疏導(dǎo)是使治療得以維持的重要保證。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì).丙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志，2004，12(4):194-198．

［2］ 姚光弼，傅希賢，徐道振，等.重組復(fù)合干擾素治療慢性丙型肝炎的臨床研究.中華傳染病雜志，2000，18(2):101-105．

［3］ 曹振環(huán)，柳雅立，鄭艷紅，等.不耐受標(biāo)準(zhǔn)治療方案慢性丙型肝炎患者的低劑量干擾素治療.中化肝臟病雜志，2012，20(1):20-24．