闞峰玉

肥胖是全球的高發(fā)病之一，易可引起高血壓、糖尿病、冠心病、睡眠呼吸暫停綜合征等并發(fā)癥。美國(guó)國(guó)立健康研究院(NIH)將BMI≥40 kg/m2或 BMI≥35 kg/m2的同時(shí)合并危及生命的心、肺疾病或嚴(yán)重糖尿病，從而嚴(yán)重影響患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量者定義為病態(tài)性肥胖。如何對(duì)合并Ⅱ型糖尿病的患者實(shí)行減肥手術(shù)，已成為醫(yī)學(xué)界的熱門(mén)話題。我院于2011年11月下旬對(duì)一例病理性肥胖伴Ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行胃袖狀切除+膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，56歲，因“肥胖影響日常生活及活動(dòng)，保守治療效果不明顯”入院。查體:T36.5℃，R:20次/min，P:82次/min，BP:162/95 mm Hg，神志清，精神可，體型肥胖，心肺(-)，腹膨隆，空腹血糖13.8 mmol/L，葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h血糖＞16 mmol/L，患者無(wú)垂體前葉、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能紊亂。體重達(dá)到125 kg，BMI=49.6 kg/m2。經(jīng)診斷為:病理性肥胖伴Ⅱ型糖尿病、高血壓。臨床診斷均符合1999年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 手術(shù)方式 取中上腹正中切口，切除部分網(wǎng)膜，便于暴露;游離胃遠(yuǎn)端、十二指腸上段，關(guān)閉并切斷十二指腸，保留幽門(mén)及部分胃竇;將胃在賁門(mén)左側(cè)作袖狀切除，使胃成香蕉狀;距離回盲瓣2.7 m處切斷小腸，將近端小腸(膽胰襻)與距離回盲瓣1.2 m回腸作端側(cè)吻合;將遠(yuǎn)端小腸(食物襻)從結(jié)腸中穿過(guò)，與殘胃幽門(mén)下段作端端吻合。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前1d，巡回護(hù)士患者了解體重指數(shù)，以便選擇合適的手術(shù)床;針對(duì)患者出現(xiàn)的緊張、焦慮、恐懼心理問(wèn)題，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，使其達(dá)到最佳心理狀態(tài);與手術(shù)醫(yī)生溝通，排除手術(shù)禁忌證;重點(diǎn)了解患者的飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況、消化道癥狀，術(shù)前心、肺、肝、腎功能、眼底檢查結(jié)果;密切監(jiān)測(cè)患者的血糖，并將術(shù)前血糖控制在7.28～8.33 mmol/L;老年糖尿病患者可放寬到空腹血糖＜9.44 mmol/L，確保手術(shù)的成功;血壓控制在基礎(chǔ)血壓的范疇內(nèi)，盡量避免可能導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素存在。

2.1.2 特殊物品、儀器準(zhǔn)備 常規(guī)開(kāi)腹器械、深而大S拉鉤、框架拉鉤、止血棉花、切口保護(hù)器、荷包鉗及線、3-0Prolene、氣管切開(kāi)包、各種型號(hào)吻合器、閉合器、棉紙、體位墊等;高頻電刀、超聲儀、血糖儀、超聲刀、兩套中心吸引裝置，并檢查儀器設(shè)備性能是否完好。

2.1.3 手術(shù)間準(zhǔn)備 術(shù)前1h即開(kāi)啟手術(shù)間的層流系統(tǒng)，調(diào)節(jié)室溫在22℃～25℃，濕度在40%～60%，檢查手術(shù)床，固定牢靠，并能承載患者的重量。

2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.1 建立靜脈通道 由于患者肥胖，靜脈暴露困難，在超聲儀的指引下，在上肢和頸部建立兩路靜脈通道，保證及時(shí)補(bǔ)充血容量。

2.2.2 麻醉配合 行氣管插管時(shí)，氣管暴露困難，誘導(dǎo)后窒息的危險(xiǎn)性增加，因此，在電子插管鏡完成插管，并陪伴在患者手術(shù)床旁，固定好四肢，準(zhǔn)備好兩套吸引裝置，氣管切開(kāi)包，以備不時(shí)之需。

2.2.3 體位安置 患者入室后，按手術(shù)安全核查表的要求，三方進(jìn)行核對(duì)，保證手術(shù)無(wú)誤。擺放截石位，暴露會(huì)陰部尿道，置入合適型號(hào)的導(dǎo)尿管，并妥善固定。安置平臥位，雙上肢固定在兩側(cè)擱手架上，外展不超過(guò)90°，避免損傷臂叢神經(jīng)。兩側(cè)下肢之間用棉紙或棉質(zhì)毛巾人為地隔開(kāi)，防止電刀使用過(guò)程中，電流回路相互碰撞導(dǎo)致?tīng)C傷，和兩腿之間相互摩擦導(dǎo)致壓瘡的產(chǎn)生。每個(gè)重力支點(diǎn)用體位墊加以保護(hù)。

2.2.4 高值耗材的管理 由于術(shù)中使用各類(lèi)型號(hào)的關(guān)閉器、吻合器較多，密切關(guān)注手術(shù)的進(jìn)展，及時(shí)提供手術(shù)臺(tái)上需要的器材，保留各種一次性器材的合格證，將合格證貼在手術(shù)記錄單的背面，便于追溯，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2.5 加強(qiáng)病情觀察 密切監(jiān)督手術(shù)人員的無(wú)菌操作，;觀察患者生命體征，特別是術(shù)中體溫的監(jiān)測(cè)、肢體末梢血運(yùn)，并保證各種引流、導(dǎo)管、輸液的暢通;統(tǒng)計(jì)出血量、尿量、輸液量，及時(shí)記錄。協(xié)助監(jiān)測(cè)血糖指標(biāo)，使血糖控制在8.3～13.9 mmol/L，如血糖值超過(guò)15 mmol/L以上，遵醫(yī)囑給予葡萄糖液加普通胰島素微泵泵入。

2.3 器械護(hù)士配合

2.3.1 術(shù)前晚查閱資料，熟悉手術(shù)步驟以及手術(shù)配合要點(diǎn)，主動(dòng)與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解術(shù)中需要準(zhǔn)備的特殊用物。術(shù)晨準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品，提前15 min洗手，再次檢查無(wú)菌儀器設(shè)備的完好、完整性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

2.3.2 無(wú)菌操作 術(shù)中嚴(yán)格區(qū)分清潔、污染物品，做好隔離。切開(kāi)胃腸道組織時(shí)，周?chē)脻窦唹|保護(hù)，避免污染周?chē)M織，及時(shí)傳遞碘伏紗消毒殘端，并用彎盤(pán)接回污染的紗布，放置于清點(diǎn)盤(pán)內(nèi)。手術(shù)過(guò)程中凡被腸道內(nèi)滲出物污染的器械、刀、針、線、敷料要及時(shí)撤下手術(shù)臺(tái)，污染的手套要及時(shí)更換。術(shù)畢用大量溫鹽水溶液徹底沖洗腹腔，防止感染。

2.3.3 特殊器材的使用 ①超聲刀的使用器械護(hù)士熟悉超聲刀的使用原理，正確安裝超刀，并指導(dǎo)醫(yī)生正確、安全地使用超聲刀;識(shí)別一切有可能出現(xiàn)的故障，并排除。②熟悉所有廠家的吻合器、關(guān)閉器的使用方法，使用前檢查釘倉(cāng)的完好，及時(shí)、正確的傳遞到位;將用完的器材，按污染的物品進(jìn)行隔離處置。

3 討論

行GBP或BPD術(shù)的原理，是以不同方式處理消化道，以限制攝入，并使膽汁胰液與消化液分道，減少吸收，使體重減輕，降低瘦素抵抗，可一定程度上改善高胰島素血癥，從而調(diào)節(jié)血糖[2]。對(duì)肥胖患者而言，手術(shù)部位感染是最常見(jiàn)的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，且此類(lèi)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)室護(hù)士不但要了解膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)的原理，掌握手術(shù)方法，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，有預(yù)見(jiàn)性，還要有扎實(shí)的基本功，良好的心理素質(zhì)，同時(shí)術(shù)中加強(qiáng)觀察，并了解醫(yī)生的習(xí)慣，提高主動(dòng)配合意識(shí)和工作責(zé)任心，有效地縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)順利完成，從而降低術(shù)后切口感染的機(jī)會(huì)，這也是此類(lèi)手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]陳燕銘.糖尿病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)．國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生報(bào)，1999，5(5):35．

[2]肖竹，程中，田浩明.從減肥手術(shù)談2型糖尿病的外科治療.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(4):22-24．